Na abordagem psicanalítica, aplica-se o método denominado livre associação para o tratamento de obsessões. Diversos autores argumentam que este método aumenta o grau de ruminação dos pacientes e não resulta na superação do transtorno. Ainda mais preocupante é que, em alguns casos, o quadro piora, pois a busca incessante de supostas representações inconscientes não é acompanhada de métodos de manejo emocional nem de técnicas para a modificação da forma de pensar diante das obsessões e imagens intrusivas.
O objetivo deste artigo é auxiliar o leitor a distinguir entre duas formas opostas de tratamento: uma baseada na teoria psicanalítica (a livre associação e as interpretações), outra proposta pelo paradigma cognitivo-comportamental (a exposição e prevenção de resposta).
Intervenções da psicanálise
A psicanálise parte do pressuposto de que é necessário “desvelar” ideias ou representações inconscientes. Por isso, diante do relato do paciente na sessão, é frequente que o analista pergunte: “e o que mais?”, “e que outra coisa há?”, “e o que lhe ocorre?”, “e por que você acha que é assim?”, “você parou para pensar por que será assim?”, “e por que será?”, “e há algo mais que você possa pensar?”, “e então?”.
Por exemplo, se uma paciente tem uma imagem mental intrusiva de que esfaqueia sua filha, o analista poderia transmitir-lhe que tal imagem aparece em sua mente por algum motivo e, portanto, é necessário investigar o que há por trás disso. Em alguns casos, o analista pode comunicar ao paciente que a aparição de tais imagens está associada a desejos inconscientes cuja escuta é fundamental no processo de análise.
Afirmar que o que se imagina ou pensa está relacionado com algo que se deseja constitui um tipo de interpretação muito característico da psicanálise, a qual costuma levar a ainda mais preocupação. No caso dos pacientes com Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC), o fenômeno descrito se agrava ainda mais, pois neles opera fortemente o esquema denominado fusão pensamento-ação, o que significa que as pessoas com TOC costumam igualar o pensar com o fazer.
Diante do aumento da preocupação e do mal-estar emocional concomitante, o analista não intervém para mitigar a ansiedade.
Neste sentido, o paciente acredita ainda mais que suas imagens intrusivas representam seu desejo de matar sua filha ou que, na realidade, talvez não desejasse concebê-la. Por esse motivo, agora se forma uma obsessão insuportável que expressa sua não-aceitação inconsciente de que não a ama e não deveria tê-la tido.
Diante do aumento da preocupação e do mal-estar emocional concomitante, o analista não intervém para mitigar a ansiedade e a culpa. Isso porque, da perspectiva psicanalítica, conter o paciente ou aplicar técnicas para a modificação direta da conduta é um erro, pois com isso se obstrui a aparição de material inconsciente associado a desejos reprimidos pelo paciente. Como mencionado antes, para a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), este método não é eficaz.
Caso clínico: quando a psicanálise agrava o TOC
Comentaremos a seguir um caso clínico de TOC onde se observa tal efeito iatrogênico. Uma paciente mulher, de 35 anos, consulta por sentir tristeza após seu parceiro ter decidido terminar o relacionamento afetivo que mantinham há três anos. O luto experimentado por ter sido deixada por ele desembocou em um quadro depressivo, o qual gerava interferência durante vários meses para o início de relações sociais com novos homens. Naturalmente, o objetivo do tratamento cognitivo-comportamental era a superação da pena mórbida frente à dor psicológica originada na ruptura de seu relacionamento.
Paralelamente a este problema, a paciente manifesta mal-estar pela aparição de pensamentos intrusivos relacionados com sua orientação sexual. O pensamento intrusivo principal transmitido pela paciente consistia em que “no meu inconsciente, talvez eu seja lésbica e esteja reprimindo isso”. A partir da detecção de tal pensamento, foi realizada uma avaliação da conduta sexual da paciente.
Mediante entrevistas e registros pontuais de sua história sexual, construiu-se um inventário de seus relacionamentos sexuais ao longo de sua vida, detalhando-se as características do parceiro, a idade da paciente, a satisfação nas relações sexuais, o tempo de duração do relacionamento, os aspectos positivos e negativos do mesmo e os motivos da ruptura. Tal inventário revelou que a paciente havia tido vários parceiros homens, de anos de duração com sexualidade satisfatória e que jamais havia tido relações com pessoas de seu mesmo sexo.
Delimitado este ponto, procedeu-se a revisar elementos da conduta masturbatória da paciente, indagando sobre as fantasias e imagens mentais presentes durante a masturbação. A paciente comentou que ao longo de sua vida sempre havia se masturbado enquanto visualizava imagens masculinas e que não tinha dúvidas do prazer que lhe gerava sua orientação sexual. Note-se que a avaliação pormenorizada da orientação sexual se coteja à luz da análise específica da história da paciente e de seu comportamento, e não a partir de interpretações, elucubrações e nexos associativos de significantes discursivos, rupturas no relato ou lapsos na fala.
Após a avaliação psicológica realizada, diagnosticou-se na paciente TOC com predominância de obsessões e ruminações. Efetivamente, a paciente apresentava um subtipo de TOC relacionado com a obsessão de ser homossexual. Na avaliação não se encontrou a presença de condutas de tipo homossexual, considerando-se os pensamentos e dúvidas como ideias intrusivas e não como expressão de desejos ou tendências de ação associadas à pessoa do mesmo sexo. De fato, note-se que o motivo de consulta é seu padecer pela perda de seu parceiro e seu desejo de refazer sua vida afetiva com novos homens.
“E por que você pensava quando estava na Rua Onze?”
No transcurso do tratamento cognitivo-comportamental, a paciente comenta que a obsessão com a homossexualidade começou quando ela assistia a seu analista. Em uma das sessões de psicanálise, a paciente conta a seu analista que ia caminhando por um bairro e se lembrava de seu ex, Jorge, o que lhe perturbava. A analista interveio do seguinte modo: “e por que você pensava quando estava naquele bairro?” “Não sei”, disse a paciente. Ao que a analista respondeu: “vamos lá, pense um pouco mais…”, obtendo a mesma resposta da paciente. A analista insistiu: “o que lhe ocorre?”, “por que será que justamente foi naquele lugar?” Contudo, a paciente continuava sustentando que não lhe ocorria nenhuma resposta.
Ante o silêncio posterior da paciente, a analista interpretou que o nome do local estava composto por dois elementos iguais, o que se relacionava com o desejo de um igual. Portanto, ela deveria revisar o que se passa com sua orientação sexual (denominamos este jogo de palavras de “conexionismo narrativo”). Diante desta interpretação, a paciente começou a se angustiar.
Longe de clarificar as coisas, a analista insistiu que a angústia devia ser deixada vir, ao tempo em que se deveria buscar “o que se passa com ela e seu desejo inconsciente”. Na sessão posterior, a paciente expressou a seu analista que se sentia muito mal, que estava pior, ainda mais triste e preocupada e que não podia deixar de pensar no que lhe havia manifestado na consulta anterior sobre sua orientação sexual.
Diante disso, a analista nem assegurou nem refutou a orientação heterossexual da paciente. Entretanto, reforçou sua dúvida, agregando que é normal sentir dúvidas, que parte do trabalho analítico consiste em rastrear, revisar e analisar essas ideias, eventualmente aceitando seus desejos, para depois poder melhorar. Após algumas semanas, a paciente não voltou a assistir às sessões de psicanálise e, meses mais tarde, optou por iniciar tratamento cognitivo-comportamental.
É importante remarcar que, no caso anteriormente narrado, as dúvidas e pensamentos obsessivos se geraram a partir da intervenção da analista. A paciente desenvolveu uma compulsão a pensar permanentemente e a revisar suas ideias sobre sexualidade, com o afã de ratificar sua heterossexualidade e se tranquilizar.
Deste modo, quando se lembrava de que sofria porque Jorge a deixou, recordava então que sofria por um homem, concluindo que não era homossexual. Contudo, automaticamente, a invadia a ideia de que em seu inconsciente ela havia reprimido seu desejo pelas mulheres e que, portanto, pensar em Jorge era uma forma de tapar seu desejo pelas mulheres. Ao fim e ao cabo, quando ela pensava em seu ex, padecia. E quando não pensava… também! Pois supostamente havia reprimido seus desejos.
Note-se o pensamento circular: aparecessem ou não aparecessem determinados pensamentos, ela estava preocupada permanentemente, tanto pelo que aparece em sua consciência como pelo que não aparece, pois isto implicava sua negação de seus desejos ocultos. Como poderia se esperar, a intervenção da psicanalista derivou em um aumento da dúvida patológica, da preocupação, da ruminação e de seu padecer emocional.
Intervenção cognitivo-comportamental para as obsessões
No tratamento cognitivo-comportamental da paciente cujo caso se narrou antes, aplicaram-se procedimentos pontuais e específicos para modificar suas condutas-problema, alcançando-se os seguintes resultados:
- Deixou de sentir a tristeza gerada pelo abandono de seu ex-parceiro.
- Incrementou as relações sociais e sexuais com novos homens.
- Superou seu quadro obsessivo-compulsivo.
Durante o transcurso da terapia, a paciente iniciou um novo relacionamento com um homem. Dois anos mais tarde de concluído o tratamento, em uma sessão de acompanhamento, ela refere que continua o relacionamento com seu namorado, com uma sexualidade satisfatória e que se sente muito bem com ele.
Preocupação pelo que se pensa e pelo que não se pensa
Voltando ao método psicanalítico, é frequente que quando o paciente expressa a seu analista que não sabe por que pensa algum conteúdo que lhe faz sofrer, o analista responda que é necessário seguir buscando aquilo que não está consciente, aquilo que está oculto e que a pessoa não quer enfrentar. De modo similar, quando o paciente expressa que não observa melhoras, o analista costuma argumentar que é preciso seguir indagando, dado que ele possui resistências que impedem encontrar aquilo que não acessa a consciência.
Neste contexto, resulta que o paciente se preocupa não somente pela aparição de pensamentos e imagens mentais, mas também por aquilo que não foi desvelado, incrementando-se a duração da ruminação, por assim dizer, “tanto pelo que está, como pelo que não está acessível à sua consciência”. O paciente se preocupa então pela identificação de supostas causas de suas obsessões, acreditando que até que as mesmas não se identifiquem, seguirá padecendo mal-estar.
O efeito da livre associação e da busca de outras representações desemboca em um aumento da duração da ruminação.
O efeito da livre associação e da busca de outras representações desemboca em um aumento da duração da ruminação. Este método reforça a compulsão interna a seguir pensando uma e outra vez, que embora seja motivada pelo fim de mitigar o mal-estar provocado pela aparição de pensamentos e imagens mentais intrusivas, termina por gerar um efeito emocional oposto.
Considere-se que os pacientes com TOC, por sua predisposição psicobiológica, são particularmente propensos a associar, ruminar e conectar em excesso as palavras, ideias, imagens mentais, sensações e elementos situacionais. Por isso, a ideia de um suposto material inconsciente a desvelar complica ainda mais seu modo de pensar.
Em síntese, a livre associação desemboca em uma forma de pensar permanente, contínua e circular, sem alcançar a modificação de obsessões e compulsões. Este método reforça a execução repetida de rituais mentais neutralizadores, derivando em efeitos iatrogênicos, vale dizer, provocando consequências negativas no quadro do paciente.
Interpretações peculiares e subjetivas
Na psicanálise, diversas vezes, o afã de busca se complementa com a aplicação de interpretações peculiares e subjetivas por parte do analista. Ilustremos isto com outro caso clínico.
Uma mulher, de uns 45 anos, tem um filho com autismo. Seu analista anterior havia interpretado a ela e a seu marido que seu filho padecia de autismo porque não foi desejado. A paciente, em total desacordo com esta interpretação, confronta seu analista, dizendo-lhe que não é assim, que ela e seu marido eram plenamente conscientes de seu desejo de busca de um filho e que foi uma decisão pensada previamente. Diante desta resposta, a analista redobrou sua posição argumentando que, a nível inconsciente, eles não desejavam ter esse filho.
Em outras palavras, a resposta da paciente é refutada pelo analista com um argumento que está além de sua consciência. Seja qual for o posicionamento do paciente, o analista fomentará que há algo oculto, não visível, reprimido, inacessível à consciência, onde reside a causa de seu transtorno psicológico. Por mais que o paciente pense o contrário, diante do método psicanalítico esta resposta carece de validade, pois surge de sua consciência, não de seu inconsciente. Na consciência o filho foi desejado, mas no inconsciente não. O mal-estar diminuirá quando a paciente encontrar, analisar e elaborar esse material que não quer afrontar.
Neste breve exemplo, notamos como a interpretação da analista fomenta a busca de “algo mais”, por trás da consciência do paciente. Esta forma de intervenção aumenta as ruminações e deriva na duvidosa crença de que é necessário encontrar “isso que está por trás” para a superação dos problemas psicológicos.
Oposto ao anterior, na TCC se aponta a mudar radicalmente tais rituais de busca do “que está por trás” e os fenômenos obsessivos tais como as ruminações, as preocupações patológicas e o modo circular de pensamento.
A exposição e prevenção de resposta (EPR)
A intervenção que se realiza na TCC é diametralmente oposta à que se realiza na psicanálise. O objetivo consiste em que o paciente deixe de fazer rituais neutralizadores dos pensamentos intrusivos, tais como “evitar pensar nisso”, distraindo-se com outros pensamentos ou condutas. Para isso, aplica-se a exposição aos pensamentos e imagens intrusivas sem tentar apartar a atenção dos mesmos nem buscar respostas compensatórias que os mitiguem.
Por exemplo, se ao paciente lhe aparece em sua mente a imagem intrusiva de esfaquear sua filha, indica-se que escreva em uma folha, durante 45 minutos, frases associadas a dita imagem. Durante a escritura, é necessário que o paciente não realize rituais internos de neutralização ou de reasseguramento, tais como rezar ou fazer cálculos matemáticos para desviar sua atenção. Para isso, pode-se solicitar que vá dizendo em voz alta o que escreve.
Este método se baseia em estudos controlados de eficácia que mostram que a exposição prolongada às imagens intrusivas, sem rituais mentais de evitação e escape, finalmente deriva em uma diminuição da ansiedade e do mal-estar emocional do paciente com obsessões. A exposição e prevenção de resposta (EPR), em suas múltiplas modalidades, constitui o tratamento recomendado pelas guias de tratamentos eficazes para o TOC.
Desde a TCC, as obsessões dos pacientes não são manifestações de representações ocultas que devem ser desveladas. A teoria que argumenta que a sintomatologia do paciente é expressão de algo oculto que o sujeito não pode descobrir não possui apoio empírico.
Contraindicação e riscos do método psicanalítico
Diversos autores e organizações especializadas em TOC não recomendam a psicanálise para a abordagem deste tipo de casos. De fato, a Associação Psiquiátrica Americana (APA) a considera contraindicada para a atenção de pacientes com TOC. Por nossa experiência clínica e a partir do relato de pacientes obsessivos que atravessaram psicanálise de anos de duração, consideramos que a mesma pode ser inclusive prejudicial e interferir no modo racional de pensar e de processar a informação.
Lembre-se de que tampouco existem estudos controlados de investigação científica que mostrem que a livre associação e as interpretações baseadas em conexões narrativas sejam eficazes para a modificação do TOC. Uma vez mais, os psicólogos se deparam com um tema de caráter ético: continuar aplicando procedimentos que podem derivar em um agravamento do quadro obsessivo, quando existem hoje em dia outros tratamentos de comprovada eficácia.
O artigo foi publicado originalmente por José Dahab, Carmela Rivadeneira e Ariel Minici no Psyciencia.
