Reforma psiquiátrica, doença mental e a tragédia de Janaúba

Samuel Fernando

Janaúba, Minas Gerais, Brasil: Nove crianças e uma professora morrem, vítimas de um ataque criminoso perpetrado pelo vigilante Damião Soares dos Santos que colocou fogo na creche onde trabalhava, na manhã de uma quinta-feira (05/10). Segundo informações da Polícia Militar e do Corpo de Bombeiros, o vigia, de 50 anos, jogou álcool nas crianças e nele mesmo e, em seguida, ateou fogo. Damião foi internado, mas morreu horas depois devido a um ataque cardíaco.

Com a informação divulgada nos meios de comunicações acerca da condição psiquiátrica do autor do ataque, faz-se necessário discutirmos o conceito de doença mental no âmbito da saúde pública brasileira, em especial, das implicações decorrentes da “Reforma Psiquiátrica”; além de rever o próprio conceito de doença mental em seu aspecto médico-psiquiátrico no contexto dessa reforma. Não pretendemos, entretanto, fazer um juízo de valor sobre o caso, nem especular sobre estratégias ou procedimentos que pudessem evitar a tragédia. Como também, não é nosso intuito justificar ou minimizar os efeitos devastadores da conduta moral do criminoso. Enfatizamos a declaração da perícia, segundo a qual, o crime “foi um ato egoísta, perverso, de um sujeito que sofria de uma enfermidade mental, mas no momento da ação tinha total consciência da sua conduta” e solidarizamos com os familiares das vítimas indefesas do atentado brutal e covarde que chocou o país. Uma perda dolorosa e irreparável para essas famílias e tristeza geral para o povo brasileiro.

Damião, segundo declarações dadas pelo médico psiquiatra Dayvison Antonio Amilton Duarte de Abreu, perito do Departamento de Polícia Técnica de Minas Gerai, que foram divulgadas no portal UOL, sofria de “delírios persecutórios”, um quadro presente na sintomatologia da Esquizofrenia, doença mental do grupo das psicoses (transtornos mentais psicóticos). O vigia desconfiava que sua mãe, de 83 anos, estava colocando veneno em sua comida, razão pelo qual decidiu viver sozinho. Esse é um sinal de Esquizofrenia, tipo paranoide, cujo quadro clínico é dominado por um delírio paranoide relativamente bem organizado ^[1].

A Doença

A Esquizofrenia é uma fragmentação da unidade básica do pensamento (Psychē) acompanhada pela dificuldade de estabelecer racionalmente a distinção entre experiências internas e externas, reais e irreais. Trata-se de uma doença orgânica neuropsiquiátrica que afeta os processos cognitivos, percepção, comportamento e emoções. Os portadores de Esquizofrenia paranoide são desconfiados, reservados, podendo, eventualmente, ter comportamento agressivo. A maioria (60-70%) dos indivíduos com Esquizofrenia não se casa, e a maior parte mantém contatos sociais relativamente limitados ^[2]
Seus sintomas podem ser divididos em duas grandes categorias: sintomas positivos e negativos.
Os positivos se referem aos delírios (pensamentos delirantes e irreais), alucinações auditivas e visuais (percepções irreais, sendo mais frequentes as alucinações auditivas, que podem ser internas e externas), pensamento e discurso desorganizado (confusão mental), com frases sem nexos ou invenção de palavras, além de alterações visíveis do comportamento, ansiedade excessiva, impulsos ou agressividade constante na fase de crise.
Os sintomas negativos referem-se ao deficit mental que acompanha o desenvolvimento da doença e implicam na diminuição da motivação, emoções descontroladas, afetando, inclusive as relações interpessoais, com prejuízos sociais significativos, por exemplo, isolamento, apatia, desconfiança e medo ^[3-5].

O perito que investiga o caso de Janaúba afirmou que Damião “deveria estar em acompanhamento psiquiátrico, se isso estivesse ocorrendo e ele tomando a medicação certa, talvez não tivesse culminado nessa tragédia toda”. O serviço psiquiátrico do município é oferecido de forma gratuita no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) com médico especialista. Esse modelo de atendimento, implementado após a Reforma Psiquiátrica, fornece assistência ambulatorial e terapêutica, mas não prevê medidas mais sérias como a internação compulsória de pacientes.

Transtornos psicóticos, como a Esquizofrenia, são doenças, no sentido médico do termo, obedecem ao critério da “Organização Mundial de Saúde” (OMS) que define a saúde como “um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não somente ausência de afecções e enfermidades” e doença como ausência de saúde. Segundo a OMS, transtornos mentais e comportamentais são considerados doenças, assim como qualquer outra doença, lesões, malformações, etc. ^[6]. De acordo com a Associação Americana de Psiquiatria, doenças mentais são condições de saúde que envolvem mudanças no pensamento, emoção ou comportamento (ou uma combinação desses). As doenças mentais estão associadas ao sofrimento e/ou problemas que influem nas atividades sociais, profissionais ou familiares do paciente ^[7].

As etiologias das psicoses são complexas, multifatoriais e incertas, além disso são doenças incuráveis. Contudo, os tratamentos mais eficazes são os farmacológicos, via de regra, baseados em evidências neurobiológicas e neuroquímicas associadas com a Esquizofrenia, por exemplo, a hipótese dopaminérgica ^[8-12]. Sabe-se ainda que o hormônio serotonina se encontra desregulado em pacientes esquizofrênicos, que má nutrição do feto, envolvendo especialmente redução no suprimento de oxigênio, iodo, glicose, e ferro podem levar a prejuízos no desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC) de portadores da doença. Há centenas de outras evidências, envolvendo anatomia, fisiologia e bioquímica cerebral. Isto é, independentemente de qualquer abordagem teórico-social, filosófica e ética da psiquiatria e a despeito de qualquer discussão epistemológica e histórica dos transtornos mentais e da mente que se faça, não mudará o fato de que a Esquizofrenia é um doença, uma condição patológica, de origem biológica, que afeta a cognição, comportamento e emoções; ^[13-17] portanto, um objeto técnico de investigação científica, onde o que importa são conhecimentos, abordagens e opiniões técnicas, por exemplo, da psiquiatria, neurociência, fisiologia e genética. Restando o debate em torno da necessidade e implicações éticas das internações, compulsórias ou não.

Luta Antimanicomial

A Luta Antimanicomial se refere, na prática, ao movimento pelos direitos de indivíduos com sofrimento mental. A questão central gira em torno do combate à ideia de que se deve isolar/internar a pessoa com sofrimento mental em nome de pretensos tratamentos, pois essa seria uma atitude fundamentada no preconceito contra portadores de transtornos mentais, a psicofobia. Segundo militantes e teóricos, como qualquer cidadão normal, essas pessoas têm o direito fundamental à liberdade, bem como o direito a viver em sociedade, além do direto a receber cuidado e tratamento sem implicar na anulação de suas liberdades individuais. Para isso, faz-se necessário a substituição progressiva dos hospitais psiquiátricos, dos antigos hospícios, por serviços e atendimentos abertos e públicos de tratamento, priorizando a atenção digna e diversificada no trato com os pacientes.

Um objetivo concreto da Luta é a implantação de uma rede de atenção em saúde mental que deve ser aberta e competente para oferecer cuidado e atendimento aos problemas de saúde mental da população de todas as faixas etárias e apoio às famílias, promovendo autonomia, descronificação e desinstitucionalização. Além dos serviços de saúde, esta rede de atenção deve se articular a serviços das áreas de ação social, cidadania, cultura, educação, trabalho e renda, etc., além de incluir as ações e recursos diversos da sociedade.

O Movimento da Luta Antimanicomial iniciou em 1987. No mesmo ano, a discussão sobre estratégias para intervenção social e política no problema da saúde mental, especialmente acerca das ilegalidades e desrespeitos que aconteciam nos manicômios ganhou destaque, possibilitando o surgimento deste movimento. Seguiu então a participação paritária efetiva de usuários de serviços e seus familiares desde esse momento. Em 1987 foi dado um lema ao movimento: “Por uma sociedade sem manicômios” ^[18,19].

Reforma Psiquiátrica no Brasil 

Em abril de 2001 foi aprovada no Brasil a Lei Federal de Saúde Mental, nº 10.216, de autoria do deputado federal Paulo Delgado, depois de doze anos de tramitação, que regulamenta o processo de “Reforma Psiquiátrica no Brasil”, alterando de modo significativo o olhar sobre a doença/doente mental ^[20].

A reforma psiquiátrica no Brasil é um movimento histórico, sobretudo de caráter político, social e econômico influenciado pela ideologia de “grupos dominantes” (acadêmicos, políticos e agentes públicos^{) [20]}. Tem como norte a desinstitucionalização progressiva com conseqüente desconstrução do manicômio, modelo clássico de tratamento psiquiátrico, e dos paradigmas e estereótipos sociais e culturais que o sustentam. De acordo com Maria Stella Brandão Goulart ^[21], psicóloga social e teórica reformista, a reforma psiquiátrica tem evocado, do ponto de vista teórico, a discussão acerca da desinstitucionalização, que, por sua vez, tem uma conotação desenvolvida com o mesmo movimento na Itália dos anos 60 e 70, onde a desinstitucionalização significou a “desconstrução de modelos e valores racionalístico-cartesianos”; a construção da “psiquiatria democrática”; e a transformação das relações de poder nas esferas privadas e públicas, efetivada por iniciativa de psiquiatras (Goulart, 2004).

O movimento reformista, no contexto da crítica social estabelecida a partir de teorias e discussões das ciências humanas e sociais, trata a “doença mental” como uma “doença social” e preconiza a “existência do sofrimento do sujeito em relação ao corpo social” como uma proposta alternativa feita pela psiquiatria democrática italiana, bem como a de “sofrimento psíquico”, usada, atualmente, por muitos autores que, contudo, não deixam de usar também o termo “doença mental” ^[22].

Um aspecto conceitual que merece destaque acerca do movimento é a noção de desinstitucionalização que se refere ao deslocamento do centro da atenção da instituição para a comunidade. Este também é um termo de origem no movimento italiano de reforma psiquiátrica. Para Rotelli e colaboradores [23] “o mal obscuro da psiquiatria está em haver separado um objeto fictício, a “doença”, da “existência global complexa e concreta” dos pacientes e do corpo social. Sobre esta separação artificial se constrói um conjunto de aparatos científicos, legisladores, administrativos (precisamente a “instituição”), todos referidos à “doença” e implica, segundo Amarante (Amarante P, 1996) na desconstrução, isto é, há uma tendência crítica e epistemológica do saber médico da psiquiatria que o movimento pela reforma psiquiátrica brasileira se inspirou. No final da década de 1970, as
ideias de Basaglia chegam ao Brasil, sobretudo em virtude da repercussão internacional do processo italiano que englobou a desativação do hospital de Gorizia, a criação da “psiquiatria democrática” e de “redes alternativas à psiquiatria” e, posteriormente, a promulgação da Lei 180 na Itália, conhecida como Lei Basaglia ^[24].

Izabel Calil, psicóloga e doutora em Psicologia Social, afirma que o pilar da reforma psiquiátrica tem fundamento na obra de Michel Foucault, que mostra em seus estudos que o hospital psiquiátrico possui uma lógica de relação de poder onde o modelo médico implica em poder para o médico (como em qualquer hospital). Esse modelo não leva em consideração a subjetividade do diagnóstico psiquiátrico que depende, sobretudo da visão do profissional ^[25].

Saúde mental no Brasil: sucessos e fracassos

Saúde Mental é o equilíbrio emocional entre o patrimônio interno e as exigências ou vivências externas. É a capacidade de administrar a própria vida e as suas emoções dentro de um amplo espectro de variações sem, contudo, perder o valor do real e do precioso. É ser capaz de ser sujeito de suas próprias ações sem perder a noção de tempo e espaço. É buscar viver a vida na sua plenitude máxima, respeitando o legal e o outro. (Dr. Lorusso). O direito à saúde mental é um direito fundamental do cidadão, previsto na Constituição Federal para assegurar bem-estar mental, integridade psíquica e pleno desenvolvimento intelectual e emocional.

Desde a reforma psiquiátrica até hoje, o Brasil registrou um expressivo aumento no número de unidades de apoio psicossocial: a quantidade de CAPS no país cresceu 1.658,7% entre 1998 (148 CAPS) e março de 2017 (2.455) e o número de Unidades de Acolhimento (UA), passou de 10 para 59 entre 2012 e 2015, um aumento de 590% ^[26]. De 2002 a 2011, os recursos federais destinados à Política Nacional de Saúde Mental cresceram três vezes (quase 200%), passando de R$ 620 milhões para R$ 1,8 bilhão ao ano.

A Lei Federal 10.216/2001 é uma conquista desse novo modelo social organizado e legitima o processo de Reforma Psiquiátrica. Os Centros de Atenção Psicossocial – CAPS, os Serviços Residenciais Terapêuticos – SRT, os Centros de Convivência e Cultura e os leitos de atenção integral (em Hospitais Gerais e nos CAPS III), compõem a rede de serviços extra hospitalares que atendem às pessoas com transtornos mentais.

Os números são sempre positivos e não há quem questione. No entanto, com todos esses avanços, a doença mental ainda persiste na população e novos casos são diagnosticados dia após dia. Cerca 6% da população apresenta transtornos psiquiátricos graves decorrentes do uso de álcool e outras drogas. 23 milhões de pessoas (12% da população) necessitam de atendimento em saúde mental. Pelo menos 5 milhões de brasileiros (3% da população) sofrem com transtornos mentais graves e persistentes ^[27,28].

Quais os resultados do novo modelo e da desospitalização? O psiquiatra e professor da FM-USP, Valentim Gentil Filho, considera devastador o resultado da reforma. Nas palavras do médico:

Segundo o Coordenador de Saúde Mental do Ministério da Saúde (Pedro Delgado) os serviços disponíveis “…acolhem no máximo 1 milhão de doentes. Os outros 4 milhões estão trancados em suas casas. Ou nas ruas, nos presídios…Faltam dinheiro e equilíbrio nas ações^“[29].
Uma tese de Doutorado defendida no Departamento de Psiquiatria da FMUSP, revela os seguintes diagnósticos, feitos pessoalmente por um psiquiatra experiente, entre 83 adultos em situação de rua há pelo menos 5 anos, em Juiz de Fora (MG): alcoolismo (82%), abuso de drogas (31%), transtornos do humor (32,5%), psicoses esquizofreniformes (9,6%), combinações de transtornos mentais (78%). Apenas uma pessoa não tinha transtorno mental pela CID-10 ^[30].

Foram extintos mais de 60 mil leitos num período em que a população passou de 80 para 200 milhões de habitantes e nada comensurável foi feito de recursos alternativos. Mantida a mesma relação leito/habitantes, o Brasil teria hoje mais de 200 mil leitos e tem menos de 1/4 disso. Portanto, a redução na disponibilidade de leitos psiquiátricos para a população foi efetivamente de 75% ^[31]. Não se sabe quantos doentes mentais graves estão espalhados pelas ruas e presídios. Supõe-se que sejam milhares. 10.394 moradores de rua, na parte do município que foi estudada, de acordo com o recenseamento da Fipe, segundo a Secretaria Municipal de Assistência Social. Se apenas 10% dessa população possuir esquizofrenia – como em Juiz de Fora, conforme a tese de doutorado de Uriel Heckert ^[32], -então são mais de mil esquizofrênicos nas ruas da de São Paulo.

De acordo com o livro “Loucos pela vida”, de Paulo Amarante e colaboradores, a proposta para o Brasil era desinstitucionalizar, “desconstruir” a doença mental como um problema médico e vê-la como um problema psicossocial de origem histórica. Passaram a usar a palavra manicômio para designar qualquer hospital psiquiátrico, por exemplo, como decisão estratégica para identificar todos os serviços hospitalares com os manicômios judiciários. Assim, os pacientes deveriam se tornar autônomos ^[33]. Mas, na prática, o que que houve foi uma “trans-institucionalização”: o paciente deixou o hospital para ir para o CAPS, que é uma instituição, isso, considerando os que realmente foram buscar o serviço.

Lamentavelmente, doenças mentais não são constructos sociais. A expectativa que se criou em torno das intervenções psicossociais falhou em muitos aspectos. Como no início do movimento havia total indisponibilidade de qualquer tratamento médico eficaz para esse tipo de problema – não existia nada, a não ser o eletrochoque – não tinha, até então, conhecimentos científicos dos mecanismos biológicos envolvidos nas doenças mentais, todos os doentes foram alvos da abordagem social-comunitária, de inspiração psicodinâmica ^[34]. Assim, as promessas do movimento psicodinâmico – psicossocial-comunitário e da “psicanálise nas instituições”, todas de cunho antipsiquiátrica, não puderam ser cumpridas. Quais eram elas? Que em famílias estruturadas não haveria mais doentes mentais, pois a doença mental decorre do contexto social, individual e econômico do sujeito; em uma sociedade solidária, haveria menos problemas psiquiátricos. Ignoraram totalmente o componente biológico do sujeito!

Posteriormente, ignoraram também os avanços da medicina que permitem não apenas diagnostica e diferenciar centenas de doenças psiquiátricas, mas são também baseados em evidências neurológicas consistentes. Com isso, os melhores tratamentos para essas enfermidades são os baseados na farmacologia. Nessa altura, os oponentes da psiquiatria passaram a atacar a indústria farmacêutica. Mas o viés antipsiquiátrico tem também um componente corporativista. Afinal, qual é a origem do movimento da luta antimanicomial? Segundo Paulo Amarante, ele começa como um Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental. Em 1978, na chamada “Crise da DINSAM”, ou seja, pessoas que estavam lutando por melhores condições de trabalho, por poder exercer melhor a sua arte, serem mais bem remuneradas, mais bem treinadas etc. ^[35].

O Caso

Damião, o assassino que vitimou 10 pessoas, era um doente mental diagnosticado há 3 anos, e, muito embora, possa se discutir a imputabilidade penal de casos como esse no âmbito da justiça, deveria ser tratado como doente mental.
Como? Seria possível evitar a tragédia que chocou o país. Não sabemos, estamos no campo da especulação.

O laudo psicológico do vigia mostrou que ele sofria de disfunção de consciência e tinha delírios persecutórios. Em 2014, chegou a buscar ajuda do Ministério Público de Minas Gerais (MPMG), pois acreditava que estaria sendo envenenado pela própria mãe. O caso foi analisado e foi recomendado a ele a procura de tratamento mental. As investigações iniciais, segundo a Polícia Civil, mostram que o suspeito sofria transtornos mentais.

Qual deveria ser a responsabilidade do poder público no caso?
Maurício Leão, médico psiquiatra e presidente da Associação Mineira de Psiquiatria declara que “em Minas, como em todo país, há uma desassistência generalizada.”
Segundo o especialista há uma falta de serviços de prevenção e tratamento adequados, faltam vagas para a internação e falta profissionais especializados na rede pública e até remédios nos postos e unidades de saúde. “Há poucas ações na saúde da família, poucos postos e CAPS insuficientes para a população. A maioria não tem profissionais especializados. Muitas vezes, os hospitais têm leitos credenciados, mas, em verdade, não atendem e não internam doentes mentais.” O médico afirma que os pacientes, as famílias e a sociedade podem, sim, estar expostos a riscos.

Talvez, a tragédia fosse inevitável. Nem o melhor sistema de saúde pública do mundo é capaz de dar conta de todos doentes mentais em estado grave, muito menos de suas ações. Entretanto, vale ressaltar, que, embora não sabemos ao certo, a estimativa é que haja outros milhares de “Damião” pelas ruas das cidades, nas famílias, nos presídios e em todos os lugares. O CAPS não é suficiente para mudar essa realidade, o serviço é paliativo e limitado. O Ministério Público tem como alvo a redução de leitos. Assim, muitos desses doentes que deveriam estar em tratamentos regulares e acompanhados rigorosamente pelos serviços de assistência, alguns internados, inclusive compulsoriamente, ainda cometeram atos trágicos e criminosos como esse. Isso, porque a doença mental e seus riscos tem sido ignorada pelas políticas públicas de saúde e até pela sociedade.

Infelizmente, e para lamento geral da sociedade, doenças mentais existem e suas consequências são prejudiciais para seus portadores e para a população como um todo. É um dado médico descrito e embasado empiricamente pelo método científico, bem como seus tratamentos. A realidade desse fato se impõe, e passa por cima das elucubrações teóricas da escola antipsiquiatria. Enquanto os teóricos discutem e escrevem sobre a História da Loucura de Foucault, alguns doentes mentais matam e morrem, como fez o vigia Damião Soares dos Santos. O sucesso da reforma psiquiátrica, humanizar e inovar o modelo de saúde mental e acabar com os manicômios, sem dúvida, algo positivo, é, infelizmente, seu próprio fracasso: negaram a existência da doença mental e seus efeitos potenciais, em nome de um viés ideológico. O que fazer com milhares de pacientes psiquiátricos em estado grave igual ou pior que o vigia da creche?

Referências

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