Por Jeremy Howick
Publicado no The Conversation
Ao visitar o seu médico, você presumiria que o tratamento que eles prescrevem tem evidências sólidas para comprová-lo. Mas você estaria errado. Apenas um em cada dez tratamentos médicos é apoiado por evidências de alta qualidade, mostram pesquisas mais recentes.
A análise, que é publicada no Journal of Clinical Epidemiology, incluiu 154 revisões sistemáticas da Colaboração Cochrane publicadas entre 2015 e 2019. Apenas 15 (9,9 por cento) tinham evidências de alta qualidade de acordo com o método padrão de excelência para determinar se eles fornecem evidências de alta ou baixa qualidade – denominadas GRADE (ou classificação das recomendações, análise, desenvolvimento e avaliação, do inglês: grading of recommendations, assessment, development and evaluation).
Entre estes, apenas dois tiveram resultados estatisticamente significativos – o que significa que os resultados eram improváveis de ter surgido devido a um erro aleatório – e foram considerados pelos autores da revisão como úteis na prática clínica.
Usando o mesmo sistema, 37% apresentaram evidências moderadas, 31% baixas e 22% apresentaram evidências de qualidade muito baixa.
O sistema GRADE analisa as coisas com avaliação do risco de viés. Por exemplo, estudos que são “cegos” – nos quais os pacientes não sabem se estão recebendo o tratamento real ou um placebo – oferecem evidências de maior qualidade do que estudos “não cegos”.
A “cegueira” é importante porque as pessoas que sabem qual tratamento estão recebendo podem sentir maiores efeitos de placebo em comparação com aquelas que não sabem qual tratamento estão recebendo.
Entre outras coisas, o GRADE também considera se os estudos eram imprecisos devido às diferenças na forma como o tratamento foi usado.
Na revisão de 2016, os pesquisadores descobriram que 13,5 por cento – cerca de um em cada sete – relataram que os tratamentos eram sustentados por evidências de alta qualidade. A falta de evidências de alta qualidade, de acordo com o GRADE, significa que estudos futuros podem alterar os resultados.
Os 154 estudos foram escolhidos por se tratarem de atualizações de uma revisão anterior de 608 revisões sistemáticas, realizada em 2016. Isso nos permite verificar se as revisões que foram atualizadas com novas evidências apresentavam evidências de qualidade superior.
Eles não apresentavam. No estudo de 2016, 13,5 por cento relataram que os tratamentos eram sustentados por evidências de alta qualidade, portanto, houve uma tendência para uma qualidade inferior à medida que mais evidências eram reunidas.
Houve algumas limitações para o estudo. Em primeiro lugar, o tamanho da amostra no estudo pode não ter sido representativo, e outros estudos descobriram que mais de 40% dos tratamentos médicos são provavelmente eficazes.
Além disso, a amostra do estudo não era grande o suficiente para verificar se certos tipos de tratamentos médicos (farmacológicos, cirúrgicos, psicológicos) eram melhores do que outros. Também é possível que o “padrão de excelência” para evidência de classificação (GRADE) seja muito estrito.
Muitos estudos de baixa qualidade
Muitos estudos de baixa qualidade estão sendo publicados, e esse estudo apenas refletiu isso. Por causa da pressão para “publicar ou perecer” para sobreviver na academia, mais e mais estudos estão sendo feitos.
Somente no PubMed – um banco de dados de artigos médicos publicados online – mais de 12.000 novos ensaios clínicos são publicados a cada ano. São 30 ensaios publicados todos os dias.
Revisões sistemáticas foram elaboradas para sintetizá-los, mas agora também existem muitos destes: mais de 2.000 por ano publicados apenas no PubMed.
O movimento da medicina baseada em evidências tem batido na tecla sobre a necessidade de melhorar a qualidade da pesquisa por mais de 30 anos, mas, paradoxalmente, não há evidências de que as coisas tenham melhorado apesar do aumento de diretrizes e orientações.
Em 1994, Doug Altman, professor de estatística médica na Universidade de Oxford, pediu menos, mas melhores, pesquisas. Isso teria sido bom, mas aconteceu o contrário.
Inevitavelmente, o tsunami de ensaios publicados todos os anos, combinado com a necessidade de publicar para sobreviver na academia, levou a uma grande quantidade de lixo sendo publicado, e isso não mudou com o tempo.
Evidências de baixa qualidade são sérias: sem boas evidências, simplesmente não podemos ter certeza de que os tratamentos que usamos funcionam.
Sistema GRADE pegando muito pesado
Um carpinteiro deve culpar suas ferramentas apenas em último recurso, então a desculpa de que o GRADE não funciona deve ser usada com cautela.
No entanto, provavelmente é verdade que o sistema GRADE pega muito pesado em alguns contextos. Por exemplo, é quase impossível que qualquer ensaio que avalie um determinado regime de exercícios seja de alta qualidade.
Um ensaio sobre exercícios não pode ser “cego”: qualquer pessoa que fizer exercício saberá que está no grupo de exercícios, enquanto os do grupo de controle saberão que não estão fazendo exercício. Além disso, é difícil fazer com que grandes grupos de pessoas façam exatamente o mesmo exercício, ao passo que é mais fácil fazer com que todos tomem uma mesma pílula.
Esses problemas inerentes condenam as experiências de exercícios a serem consideradas de qualidade inferior, não importa o quão útil seja seguramente o exercício.
Além disso, o método era rígido. Considerando que as revisões sistemáticas tiveram muitos resultados (cada um dos quais poderia ser de alta qualidade), concentramos nos resultados primários. Por exemplo, o resultado primário em uma revisão de analgésicos seria uma redução da dor. Em seguida, eles também podem medir uma gama de resultados secundários, variando da redução da ansiedade à satisfação do paciente.
Focar nos resultados primários evita descobertas falsas. Se olharmos para muitos resultados, existe o perigo de um deles ser de alta qualidade apenas por acaso. Para atenuar isso, analisamos se havia algum resultado – mesmo que não fosse o resultado primário. Descobrimos que um em cada cinco tratamentos tinha evidências de alta qualidade para qualquer resultado.
Em média, a maioria dos tratamentos médicos cuja eficácia foi testada em revisões sistemáticas não é sustentada por evidências de alta qualidade. Precisamos de menos, mas melhores, pesquisas para lidar com as incertezas para que possamos ter mais confiança de que os tratamentos que realizamos funcionam.
