Mais evidências de que a acupuntura não funciona para dor crônica

A acupuntura é um placebo teatral cuja história real foi reconstituída de forma irreconhecível. Uma nova revisão sistemática de outras revisões sistemáticas da acupuntura para dor crônica destaca essa conclusão e cataloga os muitos pontos fracos na construção de ensaios clínicos de acupuntura.

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Créditos: GB / Shuttershock.

Por David Gorski
Publicado na Science-Based Medicine

Existem algumas formas de pseudomedicina que simplesmente nunca morrem. Pior, uma delas, a acupuntura, está ganhando cade vez mais aceitação, já que seus proponentes a promovem como um “tratamento não farmacológico para a dor” e, portanto, uma ferramenta poderosa para combater a epidemia do vício em opioides. Chegaram ao ponto de enganar legisladores ingênuos nos Estados Unidos para que o Medicare e o Medicaid financiassem tais práticas enquanto reduziam forçosamente os opioides de pacientes com dor crônica que eles tomavam por um longo tempo com sucesso. Promover a acupuntura e outras pseudomedicinas como “tratamentos não farmacológicos para a dor” tem sido uma política explícita do Centro Nacional de Medicina Complementar e Integrativa (NCCIH) há pelo menos quatro anos.

Assim, com o final da última década e o alvorecer da nova, a publicação de uma nova síntese gigante de revisões sistemáticas sobre acupuntura para condições de dor crônica feita por Carol Paley e Mark Johnson do Serviço Nacional de Saúde e da Universidade Metropolitana de Leeds (Reino Unido), respectivamente, é uma adição bem-vinda à literatura médica. Melhor ainda, eles dividem sua análise em várias condições comuns de dor crônica. Alerta de spoiler: Paley e Johnson descobriram que a evidência para a eficácia da acupuntura para dor crônica é “conflitante e inconclusiva, devido em parte às recorrentes deficiências metodológicas dos ECRs [ensaios clínicos randomizados]”. Eles não podem dizer isso, mas eu direi, mais uma vez: a acupuntura nada mais é do que um placebo teatral, citando David Colquhoun e Steve Novella.

Embora eu goste do que Paley e Johnson fizeram, não posso deixar de apontar que eles caem em alguns dos clichês comuns sobre a acupuntura:

A acupuntura é uma técnica milenar que se tornou parte da medicina moderna na década de 1970. Na medicina moderna, as formas tradicionais de acupuntura, baseadas no antigo conceito chinês de qi e meridianos, foram substituídas pela acupuntura baseada em um modelo neurofisiológico [5,6]. A identidade única da acupuntura está no processo de inserção de agulhas (‘acu’) na pele (‘puntura’), embora uma definição moderna costuma incluir a necessidade de fazer isso em pontos específicos de acordo com a lógica fisiológica ou anatômica conhecida [7]

Claro, a acupuntura era e ainda é baseada no conceito de qi na medicina tradicional chinesa, as agulhas sendo colocadas em locais específicos em “meridianos” específicos (ou canais para a energia vital mágica mística conhecida como qi) supostamente “redirecionando” o fluxo dessa energia, para efeito de cura. Os médicos que acreditam na acupuntura se confundiram tentando criar mecanismos fisiológicos aparentemente plausíveis pelos quais a acupuntura pudesse “funcionar”, que vão desde a liberação local de adenosina, a liberação local de opioides, a interações com o tecido conjuntivo, até mesmo sugerindo um novo “órgão”.

A acupuntura também é um tratamento com considerável reinvenção ao longo da história – ou, como eu diria, recondicionamento. E conta com grande promoção por parte do governo chinês. Na verdade, ao contrário de como é vendida (e como Paley e Johnson a descrevem), a acupuntura como praticada agora não é nem antiga, mas sim uma prática que atingiu sua forma atual há cerca de 90 anos. Antes disso, era uma prática brutal, mais semelhante à medicina “ocidental antiga” envolvendo derramamento de sangue. (Na verdade, se você quiser ler como era a acupuntura há mais de 100 anos, leia a crítica de Harriet Hall de um livro de do cirurgião escocês Dugald Christie, que esteve na China de 1883 a 1913. As descrições mostram crianças com agulhas enfiadas profundamente em seus corpos por dias, incluindo uma que morreu.) Cerca de 90 anos atrás, um pediatra chinês chamado Cheng Dan’an (承淡安, 1899-1957) propôs que a terapia com agulhas fosse ressuscitada porque, segundo ele, suas ações poderiam ser explicadas pela neurologia, razão pela qual ele também propôs afastar os pontos de inserção de agulhas dos vasos sanguíneos. Ele também substituiu as agulhas grossas usadas anteriormente pelas agulhas filiformes finas usadas hoje, em parte porque ele queria fazer acupuntura em crianças e bebês. É incrível como até mesmo os cientistas que são céticos quanto ao valor da acupuntura não sabem sua verdadeira história e como essa história foi amplamente refeita.

Uma visão geral da revisão sistemática

Vamos nos aprofundar na revisão. Os autores observam na introdução que em 2013 foi “estimado que mais de 3.000 ensaios clínicos foram publicados com mais de cem revisões sistemáticas (RS) (algumas com meta-análises) tentando sintetizar as evidências disponíveis”. Então, você pensaria que, com tantas publicações e testes clínicos de acupuntura, teríamos uma boa ideia se ela funciona ou não e em que condições. Você, é claro, estaria errado:

Em face de evidências conflitantes e orientações em constante mudança, não é surpreendente que os praticantes de acupuntura estejam descobrindo que uma intervenção que, pelo menos anedoticamente, é frequentemente bem recebida pelos pacientes na clínica e parece ter bons resultados, é rejeitada pelos comissários e pelos formuladores de políticas e considerada em alguns setores como um ‘placebo teatral’ [8,14]. Uma razão para essa incerteza pode estar relacionada às metodologias de pesquisa clínica usadas para determinar a eficácia clínica.

Bom… sim, a maioria dos estudos de acupuntura é uma porcaria, são mal elaborados e sujeitos a vieses, particularmente estudos realizados na China, que nunca dão resultados negativos. No entanto, uma coisa nós sabemos: quanto maior e mais bem controlado o estudo e quanto mais rigoroso for o projeto, menos efeito é visto, a ponto de nos estudos maiores e mais bem controlados, a acupuntura “verdadeira” é indistinguível da acupuntura “falsa”.

Ainda assim, vale a pena avaliar a base de evidências existente:

O objetivo desta revisão é sintetizar evidências de RSs de ECRs publicadas anteriormente que avaliam a eficácia clínica da acupuntura para aliviar a dor crônica de vários os tipos. Fizemos julgamentos de uma perspectiva médica ocidental. Nossa abordagem foi de delimitar os resultados da pesquisa por meio de comentários, em vez de uma avaliação objetiva abrangente das RSs. Reconhecemos que a abordagem não sistemática é vulnerável a vieses de seleção e avaliação e a argumentos orientados por opinião. No entanto, nossa abordagem permite a consideração de questões em torno da qualidade e adequação das evidências, incluindo o projeto de ECRs, e fornece aos profissionais e formuladores de políticas uma fonte abrangente de RSs publicadas até o momento.

Para abordar essa questão, os autores fizeram uma pesquisa nos principais bancos de dados eletrônicos (MEDLINE, o Banco de Dados de Resumos de Revisões Sobre Efeitos (DARE) e a Biblioteca Cochrane) usando os termos “acupuntura”, “dor crônica”, “analgesia”, “controle da dor”, “revisão sistemática” e/ou “meta-análise”, restringindo seus resultados a revisões em inglês. Os critérios de inclusão foram revisões sistemáticas com ou sem meta-análises de estudos usando acupuntura manual, eletroacupuntura, agulhas a seco ou auriculoterapia (acupuntura de ouvido) para qualquer condição de dor crônica. Também foram incluídas revisões nas quais a acupuntura foi comparada com a acupuntura “falsa” ou placebo, sem nenhum tratamento ou outra intervenção (farmacológica ou não farmacológica). Revisões e visões gerais da Cochrane e de outras fontes também foram incluídas. Revisões foram excluídas se não avaliaram a acupuntura envolvendo agulhamento real (ou seja, acupressão e acupuntura a laser foram excluídas), assim como revisões examinando acupuntura para dor aguda, mas não para a crônica, e variantes de acupuntura como acupuntura com veneno de abelha.

Então:

Um autor da revisão (Carole A. Paley) extraiu informações das revisões, incluindo o tipo de dor, o número de ensaios clínicos randomizados, os tratamentos, a conclusão e a qualidade das evidências mostradas pelos autores de cada revisão incluída, tomada como uma citação direta das seções de Conclusão, Resumo ou Discussão de seus artigos. Além disso, atribuímos um julgamento de eficácia de cada revisão de acordo com se o tamanho da amostra atendia aos critérios baseados no trabalho de Moore et al. [16,17] e que é adotado pelo grupo Pain, Palliative and Supportive Care da Colaboração Cochrane em sua revisão de risco de vieses. Eles sugerem que os as seções do ensaio com menos de 200 participantes em ECRs ou menos de 500 participantes em metanálises estão em alto risco de vieses, o que prejudica seriamente a confiança nas descobertas. Por isso, as revisões foram categorizadas como atendendo aos nossos critérios de adequação se contivessem uma análise conjunta de 500 eventos ou pelo menos um ECR com >200 participantes em cada seção do estudo. Nós categorizamos a eficácia como: evidência suficiente e a favor da acupuntura (+), evidência suficiente a favor do controle/placebo (-), evidência suficiente, mas conflitante/inconclusiva (=) e evidência insuficiente para fazer um julgamento (?).

Os autores encontraram um total de 177 revisões de acupuntura para o alívio da dor crônica publicadas nos últimos 30 anos (1989-2019), incluindo duas visões gerais de revisões da Cochrane, dez visões gerais de revisões de outros além da Cochrane e 145 revisões sistemáticas de outros além da Cochrane. São muitos comentários. Vejamos os resultados.

Acupuntura para dor crônica, independentemente da etiologia

Analisando a literatura, os autores observam:

Encontramos 20 RSs de acupuntura para dor crônica, independentemente da etiologia ou fisiopatologia. Em 2014, RSs relataram que as evidências apoiavam a eficácia da acupuntura pulso-tornozelo e da acupuntura auricular para o alívio da dor crônica [30,31]. Desde então, as RSs foram geralmente inconclusivas devido a deficiências metodológicas e tamanhos pequenos de amostra em estudos primários [32,33,34,35,36]. Em 2018, Vickers et al. concluíram que as evidências sustentam a eficácia da acupuntura para várias condições de dor crônica associadas a distúrbios musculoesqueléticos, cefaleia e osteoartrite, com efeitos benéficos persistindo no acompanhamento de longo prazo (39 ECRs, [37]). Os efeitos de longo prazo da acupuntura foram consistentes com as evidências de uma RS anterior de MacPherson et al. [38].

Evidências de RSs sugerem que não há ECRs de alta qualidade suficientes para julgar a eficácia da acupuntura para dor crônica associada a várias condições médicas.

Mencionamos a meta-análise original de Vickers para acupuntura para osteoartrite. Não fiquei impressionado com seus estudos de acompanhamento, mas talvez eu deva fazer um resumo algum dia. Em qualquer caso, eu formularia a conclusão de forma diferente: Literatura inconclusiva e nenhum mecanismo fisiológico plausível que não faça a acupuntura funcionar de forma igual a um tratamento ineficaz cujos efeitos são efeitos de placebo inespecíficos.

Acupuntura para dor de cabeça

Em relação ao uso da acupuntura para cefaleia (incluindo enxaqueca), os autores concluem:

A RS mais antiga foi publicada em 1999 e julgada haver muito poucos ensaios clínicos randomizados de qualidade metodológica suficiente para determinar a eficácia da acupuntura para cefaleia recorrente (22 ensaios randomizados ou “quase” randomizados, Melchart [54]) ou cefaleia de tensão e cefaleia cervicogênica (8 ECRs [47]). Um padrão semelhante de evidência ‘promissora’, mas não definitiva, continuou durante a próxima década (27 ECRs [53]; 8 ECRs [46]), incluindo uma revisão da Cochrane de 26 ECRs de acupuntura para cefaleia idiopática [52]. No entanto, alguns revisores afirmaram que há evidências de que a acupuntura é superior ao controle para cefaleia crônica (31 ECRs, apenas 2 ECRs eram de alta qualidade e com rigor adequado, Sun, Y.; Gan, T.J. [48]), e uma revisão recente da Cochrane fornecendo evidências de superioridade de acupuntura sobre o placebo para a prevenção da cefaleia de tensão ([44] 12 ECRs, incluindo dois ECRs com rigor adequado) e enxaqueca episódica ([49], 22 ECRs, incluindo dois ECRs com rigor adequado). Uma revisão sistemática publicada em 2016 é consistente com a última descoberta de que a acupuntura foi superior à acupuntura “falsa” de controle para enxaqueca (10 ECRs [50]).

As evidências das RSs sugerem que a acupuntura evita cefaleias tensionais episódicas ou crônicas e enxaqueca episódica, embora estudos de longo prazo e estudos comparando a acupuntura com outras opções de tratamento ainda sejam necessários. A orientação atual do NICE [Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados do Reino Unido] (diretriz clínica CG150) é que um período de até 10 sessões de acupuntura durante 5–8 semanas é recomendado para cefaleia de tensão e enxaqueca [12].

Examinando essas listas de revisões sistemáticas, fico… desapontado. A revisão da Cochrane, por exemplo, mostrou um efeito da acupuntura versus acupuntura “falsa” de controle que era pequeno e de significância clínica questionável. A última referência (50) foi de um estudo chinês com risco muito alto de viés. Steve Novella discutiu como os defensores da acupuntura gostam de considerar positivos os estudos negativos da acupuntura para enxaqueca, e estou sentindo que os autores acreditaram demais nessa moda.

Dor lombar e/ou cervical crônica

Em relação à acupuntura para dor nas costas, os autores novamente observam que não há ensaios clínicos de alta qualidade suficientes:

As evidências sugerem que não há ensaios clínicos randomizados de alta qualidade suficientes para julgar a eficácia da acupuntura para dor lombar. Em 2009, o NICE publicou orientações para o tratamento de dor lombar inespecífica que recomendava um curso de acupuntura como parte do tratamento de primeira linha [10]. Essa orientação produziu muito debate. Posteriormente, o NICE atualizou as orientações para o tratamento da dor lombar e ciática em pessoas com mais de 16 anos (NG59) e atualmente recomenda na Seção 1.2.8 “Não oferecer acupuntura para o tratamento de dor lombar sendo ciática ou não”, mesmo que as evidências não tenham mudado significativamente [9].

Essa tende a ser a indicação mais comum usada para justificar a acupuntura, principalmente porque a dor lombar crônica é uma queixa muito comum. Claro, como não posso deixar de notar que girar palitos de dente contra a pele funciona tão bem para dores nas costas quanto a acupuntura “verdadeira”.

Síndrome da dor miofascial

O mantra permanece o mesmo, uma vaga possibilidade de melhora com um comentário de que não há evidências suficientes:

Em 2017, Espejo-Antúnez et al. publicou uma RS que avaliou a eficácia clínica do agulhamento a seco para aliviar a dor associada aos pontos-gatilho miofasciais (15 ECRs [106]) e encontrou um possível benefício de curto prazo após o agulhamento a seco. Em 2017, as RSs encontraram evidências provisórias de que a acupuntura sozinha ou combinada com outras terapias melhorou os resultados associados à síndrome da dor miofascial (10 ECRs [108]; 33 ECRs [107]), embora a heterogeneidade substancial e o alto risco de viés, incluindo o tamanho inadequado de amostra nos ensaios clínicos randomizados primários, minou a confiança nas descobertas.

Evidências de RSs sugerem que a acupuntura com agulha a seco pode ser eficaz no alívio da dor associada a pontos-gatilho miofasciais, pelo menos em curto prazo, embora não haja ECRs de alta qualidade insuficientes para julgar a eficácia com algum grau de certeza. Não há orientação do NICE sobre o manejo da síndrome da dor miofascial.

Observo que a referência 107 é outra revisão da China com um risco muito alto de viés. Lembre-se de que os estudos chineses de acupuntura raramente, ou nunca, publicam estudos negativos sobre a acupuntura.

Dor associada ao câncer

Isso está ficando repetitivo, mas a repetição vale a pena quando serve a um propósito:

As evidências das RSs sugerem que não há ECRs de alta qualidade suficientes para julgar a eficácia da acupuntura para a dor associada ao câncer e são necessários mais estudos de alta qualidade, apropriadamente projetados e com rigor adequado. A orientação mais recente do NICE (CSG4) reconhece que os pacientes que estão recebendo cuidados paliativos muitas vezes procuram terapias complementares, mas não recomenda especificamente a acupuntura. O instituto reconhece que “muitos estudos têm um número considerável de limitações metodológicas, tornando difícil tirar conclusões definitivas” (Seção 11.27) [199].

E, novamente, mais de uma das revisões sistemáticas são da China. Falando de acupuntura para dor oncológica, há uma revisão sistemática recente no JAMA Oncology da acupuntura associada ao câncer. Edzard Ernst me informou sobre isso e acha que ela é tão ruim que deveria ser investigada para consideração de uma retratação. Por que? Ela sofre de muitos dos problemas que vemos nessas revisões sistemáticas da acupuntura. Por exemplo, cerca de metade dos estudos incluídos eram chineses, incluindo aqueles escritos em chinês, e, como Edzard Ernst, Steve Novella e eu enfatizamos repetidamente, virtualmente 100% dos estudos de acupuntura que vêm da China, particularmente aqueles publicados em chinês, são positivos. Tambem como o Prof. Ernst observa, um dos estudos é uma tese de doutorado, que geralmente não é revisada por pares, e a qualidade dos estudos incluídos é geralmente extremamente pobre, com um estudo intitulado “Clinical observation on 30 cases of moderate and severe cancer pain of bone metastasis treated by auricular acupressure” (Observação clínica em 30 casos de dor associada ao câncer ósseo moderado e metástases severas tratadas por acupressão auricular) que parece ser uma série de casos em vez de um ensaio clínico randomizado. Ele também observa:

Os autores afirmam que incluíram apenas ensaios clínicos que compararam a acupuntura e a acupressão com um controle “falso”, com terapias analgésicas ou com cuidados habituais. No entanto, isso evidentemente não é verdade; muitos dos estudos tinham o infame desenho A+B contra B comparando a acupuntura mais uma terapia convencional com a terapia convencional. Como discutimos ad nauseam neste blog, esses testes não podem produzir um resultado negativo, mesmo que ‘A’ seja um placebo.

“Limitações metodológicas”, de fato. Eu vi a maioria, mas não todas, das limitações que o Prof. Ernst enumerou, provavelmente porque não me aprofundei na lista de publicações como ele. Em qualquer caso, essa meta-análise foi ainda pior do que eu pensava. Infelizmente, um dos autores desta revisão sistemática e meta-análise é o Dr. Jun Mao, chefe do serviço de medicina integrativa do Centro Memorial do Câncer Sloan-Kettering. Eu tenho que me perguntar se isso teve alguma coisa a ver com a forma que um estudo de má qualidade foi aceito para a publicação em um jornal de alto impacto.

E todo o resto

Como eu disse antes, essa revisão se tornou muito repetitiva de se ler; portanto, vou resumir as conclusões para as condições restantes, que incluem fibromialgia, dor pélvica, artrite inflamatória, dor neuropática e outras condições de dor: as evidências das revisões sistemáticas sugerem que não existem ensaios clínicos randomizados de alta qualidade suficientes para julgar a eficácia da acupuntura para qualquer uma dessas condições. Claro, eu diria algo um pouco diferente. Se existem centenas de estudos de uma intervenção para uma variedade de indicações, e ainda não podemos concluir com segurança que ela é eficaz para qualquer uma delas, então ela é quase certamente ineficaz e os estudos “positivos” nada mais são do que ruído estatístico aleatório que alguns estudos aparentemente “positivos” irá produzir apenas por acaso ou ainda mais se houver viés.

Em sua discussão, os autores trazem três características principais da pesquisa em acupuntura: tamanho de amostra inadequado, falta de controles apropriados e de dose adequada. A primeira parte, sobre o uso de um tamanho de amostra adequado, é óbvia, mas, como observam os autores, ensaios maiores custam mais dinheiro para serem realizados, o que os torna mais difíceis, principalmente para uma intervenção como a acupuntura. Tamanhos de amostra baixos estão associados à superestimação do tamanho do efeito do tratamento. Todas essas são observações razoáveis, mas os autores vão ao fundo do poço sobre como lidar com elas:

Frequentemente, os dados da dor usados ​​como a conclusão primária nos ECRs são uma variável contínua, como a intensidade da dor medida em uma escala visual analógica (EVA) e expressa como uma média. As médias dos dados de intensidade da dor em EVA podem ser enganosas porque as médias podem obscurecer as respostas boas e ruins à acupuntura [206,207]. Há uma probabilidade de que as pontuações de intensidade da dor produzam distribuições em forma de U em vez de em forma de sino, com alguns participantes experimentando grandes reduções na dor e outros não. Assim, os dados de intensidade da dor de respondentes à acupuntura podem ser diluídos por dados de não respondentes [208]. Por este motivo, o Pain, Palliative and Supportive Care da Colaboração Cochrane recomenda o uso de taxas de resposta primária de resultados de participantes que relatam alívio de 30% ou mais (ou seja, pelo menos alívio moderado da dor) ou 50% ou mais (isto é, alívio significativo da dor) expressos como dados de frequência (dicotômicos).

Existem muitas suposições aqui, particularmente a suposição de que projetar estudos de acupuntura dessa forma resultaria na descoberta de um efeito que está obscurecido no momento.

Os autores também discutem o papel dos grupos de controle de acupuntura “falsa” adequados em ensaios clínicos de acupuntura. Eles realmente (surpreendentemente) fazem um bom trabalho ao discutir por que um controle de acupuntura “falso” é necessário e em abordar o argumento do agulhamento “falso” não ser fisiologicamente inerte não é uma boa razão para não usar um grupo de controle “falso” em testes de acupuntura. Essa discussão, no entanto, incluiu esta passagem bastante curiosa:

Os controles de placebo são ferramentas de pesquisa que permitem o isolamento dos efeitos associados ao(s) ingrediente(s) ativo(s) do tratamento. Assim, uma comparação dos efeitos durante o agulhamento real versus o agulhamento “falso”, em que as agulhas tocam, mas não penetram na pele, permite aos investigadores isolar a magnitude e a incidência dos efeitos associados às agulhas perfurando a pele per se (ou seja, o ‘acu’ e ‘puntura’). Se perfurar a pele com agulhas produz benefícios equivalentes a tocar sem perfurar a pele, então pode ser mais seguro não perfurar a pele na prática clínica, desde que as agulhas “falsas” causem menos danos. Curiosamente, um sistema de avaliação dos efeitos fisiológicos do agulhamento “falso” foi proposto para auxiliar os pesquisadores [212].

Se as agulhas não penetram na pele, então não é realmente acupuntura, certo? Da mesma forma, se não importa onde você enfia as agulhas, dado que não há diferença detectável de forma confiável no efeito entre a acupuntura “falsa” e “real”, então toda a estrutura e a lógica por trás da acupuntura, ambas do ponto de vista da “energia vital” (qi) da medicina tradicional chinesa e a tortuosa base “neurofisiológica” da acupuntura composta por apologistas que desejam que haja uma base científica para a prática tornam-se sem sentido.

Finalmente, os autores discutem a “dose”, levando a minha cartada charlatã favorita de todas, um apelo à “individualização”, a ideia de que padronizar os tratamentos para um ensaio clínico randomizado garante que alguns pacientes estejam “subdosados” com acupuntura. Obviamente, os autores nunca parecem considerar que alguns pacientes também sofreriam uma “overdose”. Em qualquer caso, os autores defendem os Padrões para Relato de Intervenções em Ensaios Controlados de Acupuntura (STRICTA), um conjunto de normas para relatar as intervenções exatas de acupuntura usadas em um ensaio clínico. Só posso me lembrar do que Harriet Hall gosta de chamar de “ciência da fada do dente”.

Os autores concluem argumentando que uma maneira de estudar a acupuntura de um modo mais provável de produzir resultados interpretáveis ​​é um projeto de ensaio diferente:

Argumenta-se que os projetos de estudo de inscrição enriquecida com retirada aleatória (IERA) são valiosos para tratamentos que influenciam os sintomas, mas não necessariamente o curso da doença ou patologia subjacente, como é o caso da acupuntura no tratamento da dor crônica [224]. O potencial para o uso de tais projetos na avaliação de agentes farmacológicos foi reconhecido [225], embora os projetos de IERA raramente sejam usados ​​para avaliar intervenções não farmacológicas. Os estudos de IERA consistem em (i) uma fase observacional ‘aberta’ com todos os participantes recebendo tratamento ativo (acupuntura), durante a qual a técnica de tratamento e a dosagem seriam tituladas e otimizadas, seguido por (ii) uma fase de ECR, em que os participantes que tiveram potencial de resposta seriam inscritos (ou seja, uma amostra enriquecida) e randomizados para receber intervenções experimentais (agulhamento real) ou de controle (agulhamento “falso”). A seleção de participantes para a amostra enriquecida do ECR é baseada nas descobertas da fase um e excluiria os participantes que não desejassem continuar o tratamento ou experimentassem eventos adversos não controláveis, embora seus dados da fase um fossem analisados. Os ensaios com projetos de IERA aumentam a sensibilidade para detectar os efeitos do tratamento, enriquecendo a amostra de participantes inscritos na fase controlada randomizada do ensaio, reduzindo assim a necessidade de grandes tamanhos de amostra [207].

Então, basicamente, os autores propõem o uso do projeto de IERA para enriquecer o ensaio clínico randomizado subsequente com pacientes propensos a experimentar efeitos de placebo mais intensos do que a média. (Lembre-se de que a acupuntura é apenas um placebo teatral; portanto, “enriquecer” a população do estudo para os respondentes significa enriquecer a amostra com aqueles que experimentam efeitos de placebo mais intensos.) Sim, isso vai funcionar: poluir a literatura com mais ensaios de acupuntura “positivos” que na verdade não são.

Posso ser um pouco sarcástico sobre o que os autores propõem como um caminho a seguir para estudar a acupuntura. Posso também zombar deles um pouco porque eles fizeram esta revisão focado em projetos de ensaios clínicos com maior probabilidade de encontrar um efeito significativo do tratamento da acupuntura. No entanto, não deixe que isso o leve a pensar que não considero esta revisão sistemática útil. Para os que acreditam na acupuntura, os autores foram surpreendentemente honestos e diretos sobre como a base de evidências é pobre para a prática. A acupuntura para a dor crônica é, como para todas as condições para as quais é usada atualmente, um placebo teatral. Esta revisão sistemática é mais evidência que sustenta essa conclusão.