Por Steven Novella
Publicado na Science-Based Medicine

Há cerca de um ano, os editores da Anesthesia & Analgesia solicitaram um debate por escrito sobre se a acupuntura é ou não eficaz ou simplesmente um elaborado placebo. Quatro pesquisadores com experiência em acupuntura concordaram em escrever o artigo pró-acupuntura, Wang, Harris, Lin e Gan. Eles pediram a David Colquhoun que escrevesse a posição contrária, e David me pediu que escrevesse com ele (o que, é claro, eu concordei entusiasticamente em fazer).

O artigo foi publicado em acesso aberto e, portanto, posso replicá-lo aqui (artigo completo abaixo). O que acho que David e eu demonstramos de forma convincente é que, de acordo com os padrões usuais da medicina, a acupuntura não funciona.

Deixe-me explicar o que quero dizer com isso. A pesquisa clínica nunca pode provar que uma intervenção tem um tamanho de efeito zero. Em vez disso, a pesquisa clínica assume a hipótese nula, que o tratamento não funciona e o ônus da prova reside em demonstrar evidências adequadas para rejeitar a hipótese nula. Portanto, ao serem técnicos, os pesquisadores concluirão que um estudo negativo “falha em rejeitar a hipótese nula”.

Além disso, estudos negativos não demonstram um tamanho de efeito zero, mas sim que qualquer possível efeito é susceptível de ser menor do que o poder da pesquisa existente para detectar. Quanto maior o número e o poder de tais estudos, no entanto, mais próximo esse tamanho de efeito possível restante chega a zero. Em algum momento, o possível efeito remanescente torna-se clinicamente insignificante.

Em outras palavras, a pesquisa clínica pode não ser capaz de detectar a diferença entre o efeito zero e um efeito minúsculo, mas, em algum momento, isso torna-se irrelevante.

O que David e eu argumentamos de forma convincente, na minha opinião, é que, após décadas de pesquisa e mais de 3000 ensaios, os pesquisadores de acupuntura falharam em rejeitar a hipótese nula, e qualquer possível efeito específico da acupuntura é tão pequeno que chega a ser clinicamente insignificante.

Em termos leigos, a acupuntura não funciona – para nada.

Isso tem profundas implicações clínicas, éticas, científicas e práticas. Na minha opinião, a humanidade não deve desperdiçar outro centavo, outro momento, outro paciente – quaisquer outros recursos sobre esse beco são sem saída. Devemos considerar isso uma lição aprendida, reduzir nossas perdas e seguir em frente.

Suspeito, no entanto, que a natureza humana sendo o que é, que isso não vai acontecer tão cedo.

Acupuntura é placebo teatral

Publicado por David Colquhoun e Steven Novella
Publicado na Anesthesia & Analgesia

Introdução

A dor é um grande problema. Se você ler sobre os centros de controle da dor, pode pensar que já existe um tratamento efetivo. Não tem. E quando não existe tratamento eficaz para um problema médico, isso leva a uma tendência a agarrar em palhas. A pesquisa mostrou que a acupuntura é um pouco mais do que tal palha.

Embora seja comum afirmar que a acupuntura existe há milhares de anos, nem sempre foi popular, mesmo na China. Por quase mil anos, estava em declínio e, em 1822, o imperador Dao Guang emitiu um decreto imperial declarando que a acupuntura e a moxabustão deveriam ser banidas para sempre da Academia Médica Imperial.¹

A acupuntura continuou como uma atividade marginal menor na década de 1950. Após a Guerra Civil Chinesa, o Partido Comunista Chinês ridicularizou a Medicina Tradicional Chinesa, incluindo a acupuntura, como supersticiosa. O presidente Mao Zedong mais tarde ressuscitou a Medicina Tradicional Chinesa como parte da Grande Revolução Cultural Proletária de 1966.² O reavivamento foi uma resposta conveniente à escassez de pessoas medicamente treinadas na China pós-guerra e uma maneira útil de aumentar o nacionalismo chinês. Dizem que o próprio presidente Mao preferia a medicina ocidental. Seu médico pessoal o cita dizendo: “Embora eu acredite que devemos promover a medicina chinesa, eu pessoalmente não acredito nela. Eu não tomo remédio chinês”.³

O viés político, ou talvez comercial, parecer ainda existir. Foi relatado (por autores que simpatizam com a medicina alternativa) que “todos os ensaios [de acupuntura] originários da China, do Japão, de Hong Kong e de Taiwan foram positivos”.⁴

A acupuntura estava essencialmente extinta no Ocidente até que o Presidente Nixon visitou a China em 1972. Seu reavivamento no Ocidente foi, em grande parte, resultado de uma única anedota promulgada pelo jornalista James Reston no New York Times⁵ depois de ter feito acupuntura para uma dor pós-operatória em Pequim, no ano de 1971. Apesar de sua eminência como jornalista político, Reston não possuía formação científica e evidentemente não apreciava a falácia post hoc ergo propter hoc e nem a ideia de regressão à média.

Após o relatório de Reston, a acupuntura rapidamente tornou-se popular no Ocidente. Circularam histórias de que pacientes na China fizeram cirurgia cardíaca aberta utilizando apenas acupuntura.⁶ O Conselho de Pesquisa Médica (Reino Unido) enviou uma delegação, que incluía Alan Hodgkin, à China em 1972 para investigar essas alegações sobre as quais eles estavam céticos. As alegações foram repetidas em 2006 em um programa de TV da British Brodcasting Corporation, mas Simon Singh (autor do Último Teorema de Fermat) descobriu que o paciente recebeu uma combinação de três sedativos muito poderosos (midazolam, droperidol, fentanil) e grandes volumes de anestésico local injetado no peito. As agulhas de acupuntura eram puramente cosméticas.

Curiosamente, considerando que seus supostos princípios são tão bizarros quanto os de qualquer outro tipo de medicamento pré-científico, a acupuntura parecia ganhar um pouco mais de plausibilidade do que outras formas de medicina alternativa. Como resultado, mais pesquisas foram feitas sobre acupuntura do que em qualquer outra prática adicional.

O resultado desta pesquisa, propomos, é que os benefícios da acupuntura são provavelmente inexistentes, ou, na melhor das hipóteses, são muito pequenos e transitórios demais para serem de qualquer significado clínico. Parece que a acupuntura é pouco ou não mais do que um placebo teatral. A evidência para esta conclusão será discutida a seguir.

Três coisas que não são relevantes ao argumento

Não vemos sentido em discutir resultados substitutos, como estudos funcionais de ressonância magnética ou estudos de liberação de endorfina, até que seja demonstrado que os pacientes obtêm um grau útil de alívio. Agora está claro que não.

Também vemos pouco sentido em invocar estudos individuais. A inconsistência é uma característica proeminente da pesquisa em acupuntura: a heterogeneidade dos resultados coloca um problema para a meta-análise. Consequentemente, é muito fácil escolher ensaios que mostrem qualquer resultado. Portanto, consideraremos apenas meta-análises.

O argumento de que a acupuntura é, de alguma forma, mais holística ou mais centrada no paciente do que a medicina nos parece uma informação irrelevante. Todos os bons médicos são empáticos e centrados no paciente. A ideia de que a empatia é restrita àqueles que praticam medicina não científica parece condescendente com os médicos e beira uma admissão de que a empatia é tudo o que os tratamentos alternativos têm para oferecer.

Há, agora, unanimidade de que os benefícios, se houver, da acupuntura para analgesia, são muito pequenos para serem úteis aos pacientes.

Grandes ensaios clínicos multicêntricos conduzidos na Alemanha⁷⁻¹⁰ e nos Estados Unidos¹¹ revelaram consistentemente que os tratamentos de acupuntura verum (ou verdadeira) e de acupuntura simulada não são diferentes na diminuição dos níveis de dor em vários distúrbios crônicos da dor: enxaqueca, cefaléia tensiona, lombalgia e osteoartrite no joelho.

Se, de fato, a acupuntura falsa não é diferente da acupuntura real, a aparente melhora que pode ser observada após a acupuntura é apenas um efeito placebo. Além disso, mostra que a ideia de meridianos é puramente imaginária. Tudo o que resta a ser discutido é se o efeito placebo é grande o suficiente para ser útil e se é ético prescrever placebos.

Algumas meta-análises descobriram que pode haver uma pequena diferença entre acupuntura falsa e real. Madsen et al.¹² analisaram 13 ensaios com 3025 pacientes, nos quais a acupuntura foi utilizada para tratar uma variedade de condições dolorosas. Havia uma pequena diferença entre a acupuntura “real” e a simulada (não importava que tipo de simulação era utilizada), e uma diferença um pouco maior entre o grupo de acupuntura e o grupo sem acupuntura. O resultado crucial foi que essa diferença maior correspondeu a apenas uma melhoria de 10 pontos na escala de dor de 100 pontos. Um relatório de consenso¹³ concluiu que uma mudança desse tipo deve ser descrita como uma mudança “mínima” ou “pequena mudança”. Não é grande o suficiente para o paciente notar muito efeito.

Os grupos de acupuntura e não acupuntura não eram, é claro, nem cegos para os pacientes nem cegos para o praticante que administrava o tratamento. Não é possível dizer se a diferença observada é uma ação fisiológica real ou se é um efeito placebo de uma intervenção bastante dramática. Embora seja interessante saber disso, não importa muito, porque o efeito simplesmente não é grande o suficiente para produzir qualquer benefício tangível.

É provável que os viés de publicação seja um problema ainda maior para a medicina alternativa do que para a medicina real; portanto, é particularmente interessante que o resultado que acabamos de descrever tenha sido confirmado por autores que praticam ou simpatizam com a acupuntura. Vickers et al.¹⁴ fizeram uma meta-análise para 29 ensaios clínicos randomizados, com 17.992 pacientes. Os pacientes estavam sendo tratados por uma variedade de condições de dor crônica. Os resultados foram muito semelhantes aos de Madsen et al.¹² A acupuntura real foi melhor do que a falsa, mas em uma quantidade minúscula que carecia de significado clínico. Novamente, houve uma diferença um pouco maior na comparação não cega de acupuntura e não acupuntura, mas novamente foi tão pequena que os pacientes mal notaram.

A comparação dessas duas meta-análises mostra o quanto é importante ler os resultados, não apenas os resumos. Embora os resultados tenham sido semelhantes para ambos, o giro nos resultados dos resumos (e, consequentemente, o tom das reportagens da mídia) foi muito diferente.

Um exemplo ainda mais extremo ocorreu no estudo CACTUS de acupuntura para “participantes frequentes” com sintomas medicamente inexplicáveis.¹⁵ Nesse caso, os resultados mostraram muito pouca diferença mesmo entre os grupos de acupuntura e não acupuntura, apesar da falta de duplo-cego e controles adequados. Contudo, ignorando os problemas de múltiplas comparações, os autores conseguiram selecionar alguns resultados estatisticamente significativos, embora de tamanho trivial. Apesar desse resultado extraordinariamente negativo, o resultado foi anunciado como um sucesso para a acupuntura. Não apenas os autores, mas também o departamento de relações públicas da universidade e até o editor da revista emitiram declarações altamente enganosas. Isso deu origem a uma enxurrada de cartas ao British Journal of General Practice¹⁶ e a muitas críticas na Internet.¹⁷

Do ponto de vista intelectual, seria interessante saber se a pequena diferença entre acupuntura real e falsa encontrada em alguns estudos recentes é um efeito genuíno da acupuntura ou se é resultado do fato de que os praticantes nunca ficam cegos, ou viés de publicação. No entanto, esse conhecimento é irrelevante para os pacientes. O que importa para eles é se eles recebem ou não um grau útil de alívio. Parece que não.

Atualmente, existe unanimidade entre acupunturistas e não acupunturistas de que quaisquer benefícios que possam existir são muito pequenos para proporcionar qualquer benefício perceptível aos pacientes. Sendo esse o caso, é difícil ver por que a acupuntura ainda é utilizada. Certamente, esse acúmulo de resultados negativos resultaria na retirada de qualquer tratamento convencional.

Condições específicas

A acupuntura deve, idealmente, ser testada separadamente quanto à eficácia para cada condição individual para a qual tem sido proposta (como muitas outras formas de medicina alternativa, que é um número muito grande). Ensaios de boa qualidade não foram feitos para todas elas, mas os resultados sugerem fortemente que é improvável que a acupuntura funcione para artrite reumatóide, parar de fumar, síndrome do intestino irritável ou para perder peso. Também não há uma boa razão para pensar que funciona para vícios, asma, dor crônica, depressão, insônia, dor de garganta, dor no ombro ou ombro congelado, osteoartrite no joelho, ciática, acidente vascular cerebral ou zumbido e muitas outras condições.¹⁸

Em 2009, o Instituto Nacional de Excelência Clínica do Reino Unido recomendou a acupuntura para dores nas costas.¹⁹ Esse exercício de agarrar palhas causou furor. À luz do julgamento do Instituto Nacional de Excelência Clínica, o Centro Oxford de Medicina Baseada em Evidência atualizou sua análise da acupuntura para dores nas costas. Seu veredicto²¹ foi:

“Conclusão clínica. A acupuntura não é melhor do que um palito para o tratamento de dores nas costas.”

O artigo de Artus et al.²² é de particular interesse para o problema da dor nas costas. A figura 2 mostra que há uma melhora modesta nos escores de dor após o tratamento, mas praticamente o mesmo efeito, com o mesmo período de tempo, é encontrado independentemente de qual tratamento é administrado e mesmo sem tratamento algum. Eles dizem:

“Encontramos evidências de que essas respostas parecem seguir uma tendência comum de melhora rápida e precoce dos sintomas, que desacelera e atinge um platô 6 meses após o início do tratamento, embora o tamanho da resposta tenha variado amplamente. Encontramos um padrão semelhante de melhora nos sintomas após qualquer tratamento, independentemente de ser indexado, comparador ativo, cuidado habitual ou tratamento com placebo.”

Parece que a maior parte do que está sendo visto é regressão à média, o que provavelmente é a principal razão pela qual a acupuntura às vezes parece funcionar quando não funciona.

Embora o artigo de Wang et al.²³ tenha sido escrito para defender o uso continuado de acupuntura, a única condição para a qual afirmam haver evidências razoavelmente fortes é de náusea e vômito no pós-operatório (NVPO). Certamente seria estranho se um tratamento preconizado por uma variedade tão ampla de condições funcionasse apenas para a NVPO. No entanto, vamos olhar para as evidências.

Os principais artigos citados para apoiar a eficácia da acupuntura no alívio da NVPO são todos do mesmo autor: Lee e Done (1999)²⁴ e 2 revisões da Cochrane, Lee e Done (2004), 25 atualizações em Lee e Fan (2009).²⁶ Precisamos lidar apenas com a meta-análise atualizada mais recente.²⁶

Embora os autores concluam que “a estimulação com acupontos P6 impediu a NVPO”, um exame mais detalhado mostra que esta conclusão está muito longe de estar correta. Mesmo considerando o valor nominal, um risco relativo de 0,7 não pode ser descrito como “prevenção”. Os estudos incluídos não foram todos testes de acupuntura, mas incluíram vários outros tratamentos mais ou menos bizarros (“acupuntura, eletroacupuntura, estimulação transcutânea do nervo, estimulação a laser, gesso de capsicum, um dispositivo de acuestimulação e acupressão”). O número necessário para tratar variou de 34 a desastrosos 5 para pacientes com taxas de controle de NVPO de 10% e 70%, respectivamente.

A meta-análise mostrou, em média, eficácia semelhante para acupuntura e drogas antieméticas. O problema é que a eficácia das drogas está em dúvida porque uma atualização da revisão da Cochrane foi adiada²⁷ pela descoberta de uma grande fraude por um anestesista japonês, Yoshitaka Fuji.²⁸ Foi sugerido que a metoclopramida mal funciona.²⁹ ³⁰

Dos 40 ensaios (4858 participantes) incluídos em Lee e Fan,²⁶ apenas 4 relataram ocultação de alocação adequada. Noventa por cento dos ensaios foram abertos ao viés dessa fonte. Doze ensaios não relataram todos os resultados. As oportunidades de viés são óbvias. Os próprios autores descrevem todas as estimativas como sendo de “qualidade moderada”, definidas assim: “É provável que pesquisas futuras tenham um impacto importante em nossa confiança na estimativa de efeito e possam mudar a estimativa”. Sendo esse o caso, talvez a conclusão deveria ter sido “mais pesquisas são necessárias”. As conclusões de Lee e Fan²⁶ não são nem de longe tão seguras quanto o resumo implica. De fato, quase todos os ensaios de medicamentos alternativos parecem terminar com a conclusão de que são necessárias mais pesquisas. Depois de mais de 3000 tentativas, isso é duvidoso.

Conclusões

É evidente a partir de meta-análises que os resultados dos ensaios de acupuntura são variáveis e inconsistentes, mesmo para condições únicas. Depois de milhares de ensaios de acupuntura e centenas de revisões sistemáticas,¹⁸ os argumentos continuam inabaláveis. Em 2011, Pain publicou um editorial³¹ que resumia bem a situação atual.

“Existe realmente alguma necessidade de mais estudos? Ernst et al.¹⁸ apontam que os estudos positivos concluem que a acupuntura alivia a dor em algumas condições, mas não em outras condições muito semelhantes. O que você pensaria se um novo analgésico demonstrasse aliviar a dor musculoesquelética nos braços, mas não nas pernas? A explicação mais parcimoniosa é que os estudos positivos são falsos positivos. Em seu artigo seminal sobre por que a maioria das descobertas publicadas são falsas, Ioannidis³² destaca que, quando um tratamento popular, porém ineficaz, é estudado, resultados falsos positivos são comuns por várias razões, incluindo viés e baixa probabilidade anterior.”

Como se tornou impossível encontrar evidências consistentes após mais de 3000 ensaios, é hora de desistir. Parece muito improvável que o dinheiro que custaria para realizar outros 3000 ensaios fosse bem gasto.

Um pequeno excesso de resultados positivos após milhares de tentativas é mais consistente com uma intervenção inativa. O pequeno excesso é previsto por um desenvolvimento inadequado do estudo e viés de publicação. Além disso, Simmons et al.³³ demonstraram que a exploração de “flexibilidade não revelada na coleta e análise de dados” pode produzir resultados estatisticamente positivos, mesmo com um efeito completamente inexistente. Eles dizem que isso é “… não motivado pela vontade enganar, mas pela interpretação egoísta da ambiguidade, que nos permite ficar convencidos de que as decisões que produziram o resultado mais publicável também devem ser as mais apropriadas”.

Com a acupuntura, em particular, há um profundo viés documentado entre os proponentes.⁴ Os estudos existentes também estão contaminados por outras variáveis que não são próprias da acupuntura, como a inclusão frequente de “eletroacupuntura”, que é essencialmente a estimulação elétrica transdérmica disfarçada de acupuntura.

Os melhores estudos controlados mostram um padrão claro, com acupuntura o resultado não depende da localização da agulha ou mesmo da inserção da agulha. Como essas variáveis são as que definem a acupuntura, a única conclusão sensata é que a acupuntura não funciona. Todo o resto é o ruído esperado dos ensaios clínicos, e esse ruído parece particularmente elevado na pesquisa em acupuntura. A conclusão mais parcimoniosa é que com a acupuntura não há sinal, apenas ruído.

Os interesses da medicina seriam melhor atendidos se imitássemos o imperador chinês Dao Guang e editássemos um decreto declarando que a acupuntura e a moxabustão não deveriam mais ser utilizadas na prática clínica.

Sem dúvida, a acupuntura continuará a existir nas “Ruas Comerciais”, onde ela pode ser tolerada como um auto-imposto voluntário sobre o crédulo (desde que não se faça reivindicações injustificadas).

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