Por Antonio Regalado
Publicado no MIT Technology Review
No início deste ano, uma fonte nos enviou uma cópia de um manuscrito não publicado descrevendo a criação dos primeiros bebês com genes editados no ano passado na China. Hoje, estamos publicando trechos desse manuscrito pela primeira vez.
Intitulado “Birth of Twins After Genome Editing for HIV Resistance” (Nascimento de gêmeos após a edição do genoma para resistência de HIV, tradução livre), e 4.699 palavras, o artigo ainda não publicado de autoria do He Jiankui, biofísico chinês que criou as gêmeas modificadas. Um segundo manuscrito que recebemos também discute a pesquisa de laboratório sobre embriões humanos e animais.
Os metadados nos arquivos indicam que os dois rascunhos foram editados por He no final de novembro de 2018 e parecem ser o que ele enviou inicialmente para publicação. Outras versões, incluindo um manuscrito combinado, também pode existir. Após análise de pelo menos duas revistas de prestígio, Nature e JAMA, sua pesquisa permanece não publicada.
O texto do artigo sobre as gêmeas está repleto de reivindicações expansivas de um avanço médico que pode “controlar a epidemia de HIV”. Ele afirma “sucesso” – uma palavra usava mais de uma vez – no uso de uma “nova terapia” para tornar as meninas resistentes ao HIV. Surpreendentemente, ele fez poucas tentativas para provar que as gêmeas são realmente resistentes ao vírus. E o texto ignora amplamente dados em outras partes do artigo, sugerindo que a edição deu errada.
Compartilhamos os manuscritos não publicados com quatro especialistas – um especialista em direito, um médico de fertilização in vitro, um embriologista e um especialista em edição de gene – e pedimos a eles suas reações. Suas opiniões eram condenatórias. Entre eles: as principais reivindicações que HE e sua equipe fizeram não foram suportados pelos dados; os pais dos bebês podem estar sob pressão para concordar em participar do experimento. Os supostos benefícios médicos são duvidosos; e os pesquisadores avançaram na criação de seres vivos antes de entenderem completamente os efeitos das edições que haviam feito.
Como esses documentos se relacionam a uma das questões mais importantes de interesse público de todos os tempos – a capacidade de mudar a hereditariedade humana usando a tecnologia -, apresentamos aqui trechos do manuscrito dos “gêmeos”, juntamente com alguns comentários dos especialistas, e explicamos os questionamentos que eles levantaram. Os trechos estão na ordem em que aparecem no artigo.
Para entender por que os manuscritos permaneceram inéditos até agora, leia o artigo que acompanha sobre as tentativas de He em coloca-los em periódicos científicos. Para o caso de tornar seu conteúdo público, leia o artigo de Kiran Musunuru, especialistas em edição de gene da Universidade da Pensilvânia, que argumenta que os dados chineses mostram que a edição de genes para reprodução é insegura e prematura.
1. Por que os médicos não estão entre os autores do artigo?
O manuscrito começa com uma lista de autores – 10 deles, a maioria do laboratório de He Jiankui na Universidade de Ciências e Tecnologia do Sul, mas também inclui Hua Bai, Diretor de uma rede de apoio a AIDS, que ajudou a recrutar casais, e Michael Deem, um biofísico americano cujo o seu papel está sendo analisado pela Universidade de Rice. (Seu advogado disse anteriormente que Deem nunca concordou em enviar o manuscrito e tentou remover seu nome.)
É um número pequeno de pessoas para um projeto tão significativo, e a uma razão é que alguns nomes estão faltando – principalmente os médicos de fertilização que trataram os pacientes e o obstetra que deu à luz. Escondê-los pode ser uma tentativa de obscurecer as identidades dos pacientes. No entanto, também não está claro se esses médicos entenderam ou não que estavam ajudando a criar os primeiros bebês com genes editados.
Para alguns, a questão de saber se o manuscrito é confiável surge imediatamente.
– Hank Greely, Professor de Direito, Universidade de Stanford: Não temos, ou quase não temos evidências independentes de nada relatado nesse artigo. Embora eu acredite que os bebês provavelmente tiveram o DNA editado e nasceram, há muito pouca evidência disso. Dadas as circunstâncias deste caso, não estou disposto a conceder a He Jiankui a presunção usual de honestidade.
2. Os dados dos pesquisadores não suportam suas principais reivindicações
O resumo estabelece o objetivo do projeto – gerar humanos resistentes ao HIV – e os principais resultados. Ele afirma que a equipe conseguiu “reproduzir” uma mutação conhecida de um gene chamado CCR5. A pequena porcentagem de pessoa nascidas naturalmente com essa mutação, conhecida como CCR5 Detal 32, pode ser imune à infecção pelo HIV.
Mas o resumo vai muito além do que os dados no documento suportam. Especificamente, como veremos mais adiante, a equipe não reproduziu a mutação conhecida. Em vez disso, eles criaram novas mutações, que podem levar à resistência do HIV ou não. Eles nunca verificaram para ver de acordo com o artigo.
– Fyodor Urnov, Cientista de edição genética, Instituto de Inovação Genômica, Universidade da Califórnia, Berkeley: A alegação de que eles reproduziram a variante de CCR5 prevalecente é um flagrante de deturpação dos dados reais e só pode ser descrita por um termo: uma falsidade deliberada. O estudo mostra que a equipe de pesquisa não conseguiu reproduzir a variante CCR5 prevalente. A afirmação de que a edição de embriões ajudará milhões é igualmente ilusória e ultrajante, e é semelhante a dizer que o passeio pela lua em 1969 “traz esperanças a milhões de seres humanos que procuram viver na lua”.
– Rita Vassena, Diretora Científica, Grupo Eugin: Abordando esse documento, esperava ver uma abordagem reflexiva e consciente da edição de genes em embriões humanos. Infelizmente, parece mais um experimento em busca de um objetivo, uma tentativa de encontrar uma razão defensável para usar a tecnologia CRISPR/Cas9 em embriões humanos a todo custo, em vez de uma abordagem consciente, cuidadosamente pensada e gradual para editar o genoma humano por gerações futuras. Como o consenso científico atual indica, o uso de CRISP/Cas9 em embriões humanos destinados a dar origem a uma gravidez é, no atual estágio, injustificado e desnecessário, e não deve ser buscado.
3. Os embriões com genes editados não irão trazer o controle do HIV, especialmente nos países mais afetados
O final do resumo e o início do texto principal é onde os autores justificam sua pesquisa. Eles sugerem que bebês com genes modificados pode salvar milhões de pessoas da infecção pelo HIV. Nossos comentaristas chamam essa afirmação de “absurda’ e “ridícula” e apontam que, mesmo que o método CRISP funcione para criar pessoas resistentes ao HIV, é improvável que seja prático em locais onde o HIV é gritante, como em parte do sul da África.
– Rita Vanessa: Este trabalho oferece pouca justificativa para a edição e subsequente transferência de embriões humanos para gerar uma gravidez. A ideia de que embriões derivados da edição podem um dia serem capazes de “controlar a epidemia do HIV”, como afirmar os autores, é absurda. Demostrou-se que iniciativas de saúde pública, educação, e amplo acesso a medicamentos antivirais controlam a epidemia de HIV.
– Hank Greely: De que essa é uma maneira de “controlar a epidemia de HIV” parece ridículo. Se todos os bebês do mundo recebessem essa variação (além do improvável), ela começaria a afetar substancialmente a infecção pelo HIV em 20 a 30 anos, altura em que deviríamos ter métodos muito melhores para conter a epidemia – bem como métodos existentes que substancialmente, se ainda não o suficiente, diminuiu a velocidade. O aumento de 64% de infecções da China (se verdadeiro) é de uma base muito baixa. A China tem uma taxa substancialmente baixa de infecção pelo HIV do que países ocidentais. A situação em alguns países em desenvolvimento permanece mais grave. Mas que essa resposta de alta tecnologia provavelmente seja útil nesses países não é plausível.
4. Os pais podem querer participar pelas razões erradas
Ao contrário de algumas interpretações, o objetivo de usar o CRISPR do DNA dos bebês não era impedi-los de pegar o HIV do pai, que estava infectado. Como o artigo descreve, isso foi conseguido através de uma lavagem de esperma, uma técnica bem estabelecida. Em vez disso, o objetivo da edição era dar às crianças imunidade ao HIV mais tarde na vida. Portanto, o experimento não forneceu benefícios médicos claros e imediatos aos pais ou aos filhos. Por que o casal concordou? Um dos motivos pode ter sido o acesso ao tratamento de fertilidade.
– Rita Vassena: Acho preocupante que o marido do casal ofereceu seu genoma para edição experimental fosse positivo para a infecção, pode-se imaginar a pressão emocional desnecessária do casala para consentir em um procedimento que não oferece melhora para o paciente e seus filhos, mas com risco potencial de consequências negativas. Vale lembrar que a infecção pelo HIV não é transmitida através de gerações como uma doença genética; o embrião precisa ‘pegar” a infecção. Por esse motivo, medidas preventivas, como o controle viral do paciente com medicamentos apropriados e o manuseio cuidadoso dos gametas durante a fertilização in vitro, podem evitar o contágio com muita eficiência. As técnicas atuais de reprodução assistida garantem a procriação segura para os homens e mulheres portadores do HIV, evitando a transmissão horizontal (entre parceiros) e a vertical (entre os pais e o embrião/feto), tornando desnecessária a edição de embriões nesses casos. De fato, o casal no experimento passou pelo procedimento RMA (reprodução medicamente assistida, do inglês ART, ou Assisted reproductive technology), consistindo neste caso de uma lavagem prolongada de sêmen para remover todo o fluido seminal, que pode abrigar o HIV. A lavagem prolongada de espermatozoides é usada há quase duas décadas em laboratórios de fertilização in vitro em todo o mundo e em milhares de pacientes; na nossa experiência e na de outras pessoas, é seguro, é seguro para os pais e seus futuros filhos e não implica na manipulação invasiva de embriões.
– Jeanne O’Brien, Endocrinologista da reprodução, Shady Grove Fertility: Ser HIV positivo na China traz um estigma social significativo. Apesar das intensas obrigações familiares e sociais de ter um filho, os pacientes de HIV positivos não têm acesso ao tratamento para infertilidade. O contexto social em que o estudo clínico foi realizado é problemático e teve como algo um grupo de pacientes vulneráveis. O estudo forneceu um tratamento genético para um problema social? Esse casal estava livre de coerção indevida?
5. As edições genéticas não foram as mesmas que as mutações que conferem resistência natural ao HIV
Aqui, os pesquisadores descreveram as mudanças que o CRISP realmente fez nos gêmeos. Eles removeram algumas células dos embriões de fertilização in vitro para examinar seu DNA e descobriram que as edições destinadas a desativar o gene CCR5 haviam realmente acontecido.
Mas enquanto eles “esperam” que essas edições confiram resistência ao HIV anulando a atividade do gene, não podem ter certeza, porque as edições são “semelhantes”, mas não idênticas ao delta 32 do CCR5, a mutação que ocorre na natureza. Além disso, apenas um dos embriões teve nas duas cópias do gene CCR5 (uma de cada progenitor); o outro teve apenas um editado, dando resistência parcial ao HIV, na melhor das hipóteses.
– Hank Greely: “Bem-sucedido” é duvidoso aqui. Nenhum dos embriões obteve a delação dos 32 pares de bases no CCR5, conhecida em milhões de seres humanos. Em vez disso, os embriões/ eventuais bebês tiveram novas variações, cujos os efeitos não são claros. Além disso, o que significa “resistência parcial” ao HIV? Quão parcial? E isso foi suficiente para justificar a transferência do embrião, com um gene CCR5 nunca antes visto em humanos, para um útero para possível nascimento?
6. Poderia haver outras edições indesejadas do CRISP
O CRISP não é uma ferramenta perfeita. Tenta editar um gene às vezes pode criar outras alterações não intencionais em outras partes do genoma. Aqui, a equipe discute suas buscas por edições indesejadas, denominadas mutações “fora do alvo”, e afirma que encontrou apenas uma.
A pesquisa foi incompleta, no entanto, o manuscrito também encobre um ponto-chave: quaisquer células que os pesquisadores retiraram dos embriões para testar, não contribuíram, portanto, para o corpo das gêmeas. As células restantes, as que se multiplicaram e se tornariam as gêmeas, poderiam ter efeitos fora do alvo, mas não teria como saber disso antes de iniciar a gravidez.
– Fyodor Urnov: Uma deturpação dos dados reais que, novamente, só pode ser descrita como uma falsidade flagrante. É tecnicamente impossível determinar se um embrião editado “não apresentou mutações fora do alvo” sem destruir o embrião, inspecionando cada uma de suas células. Esse é um problema importante para a totalidade do campo de edição de embriões, que os autores colocam embaixo do tapete.
7. Os médicos que tratam o casal podem não saber o que estava acontecendo
Reportagens de vários meios de comunicação, incluindo o Wall Street Journal, acusaram a equipe de He de enganar os médicos ao trocar amostras de sangue e que nem todos sabiam que estavam envolvidos na criação de crianças editadas geneticamente. Se for verdade, isso é um problema, pois é dever dos médicos fazer o que é do melhor interesse do paciente.
– Jeanne O’Brien: O procedimento de fertilização in vitro descrito segue as mesmas etapas e linha do tempo, independentemente de o CRISPR ser ou não usado para edição do genoma. Os médicos chineses que realizaram a fertilização in vitro podem não ter consciência do status de HIV do pai ou que os embriões foram geneticamente modificados. He Jiankui só precisaria de um embriologista disposto para injetar CRISPR no momento da inseminação. Os comentários do He faz parecer que os médicos que realizaram a in vitro não estiveram envolvidos na decisão subsequente sobre quais embriões a selecionar para transferência. Este é um alerta para os médicos envolvidos na fertilização in vitro: a ciência e a tecnologia continuarão progredindo, e casais desesperados com infertilidade podem ignorar incógnitas ou acreditar que a tecnologia é comprovadamente segura. Uma vez que nós, médicos de fertilidade, transferimos conscientemente um embrião com a edição da linha germinativa, estamos basicamente confirmando a segurança da modificação para os pais e o futuro filho. É sempre possível saber isso?
8. O manuscrito distorce quando os bebês nascem
Até agora, vários relatos da mídia e pessoas familiarizadas com a pesquisa estabeleceram que os gêmeos nasceram em outubro, e não em novembro. Por que a equipe de He incluiu a data falsa? Pode ter sido para proteger o anonimato dos pacientes e seus gêmeos. Em um país do tamanho da China, pode haver mais de dez mil pares de gêmeos nascidos a cada mês. A data falsificada pode ter sido uma tentativa de tornar sua reidentificação ainda mais difícil.
9. Não está claro se houve uma revisão ética apropriada
O artigo inclui uma discussão excepcionalmente breve sobre ética. Ele diz que o plano de pesquisa foi registrado no Registros de Ensaios Clínicos da China (China Clinical Trial Registry), mas, na verdade, o registro ocorreu somente após o nascimento dos gêmeos.
– Hank Greeky: Registrado quando? A resposta é 8 de novembro de 2018, após o nascimento e muito pouco antes de serem anunciados, e provavelmente para aumentar o potencial de publicação. Este não era um registro normal. Talvez tenha havido uma aprovação ética – embora o hospital tenha negado. Quem está falando a verdade? Não tenho certeza se algum dia saberemos. Frase “nos disseram” sobre uma revisão abrangente de ética não é uma evidência muito poderosa. O artigo também não discute a proibição chinesa de serviços de reprodução assistida para pais portadores do HIV. Foi relatado que He tinha outros homens fingindo ser os pais pretendidos para os testes necessários de HIV. O artigo não diz isso. Parece-me provável que seja verdade – e o condenador. Se for verdade, significa que ele fraudou o processo regulatório chinês.
10. Os pesquisadores não testaram se a imunidade ao HIV funcionava antes de criar seres humanos vivos
Aqui, a equipe chinesa descreve seu plano de coletar sangue dos gêmeos para ver se suas células editadas realmente resistem ao HIV. Isso é algo que eles poderiam ter tentado aprender com antecedência, antes de criar as meninas. Antes de transferir os embriões, eles poderiam mantê-los congelados enquanto faziam edições idênticas em células de laboratório e testavam os efeitos do HIV nessas células.
– Phyodor Urnov: Esta declaração prova que a equipe de pesquisa colocou seus interesses acima do casal que doou os embriões e seus possíveis filhos. Não há evidências no manuscrito que apoie a expectativa essencial de que a s novas formas de CCR5 sejam protetoras do HIV. Era essencial ter determinado isso antes da implantação dos embriões. Eles poderiam ter feito isso usando um ensaio conhecido: introduzir as mesmas edições nas células do sistema imunológico em laboratório e depois infectá-las com o HIV. Apenas as células que possuem variantes protetoras do HIV do CCR5 sobrevivem. A equipe de pesquisa optou por não fazer esse teste. Em vez disso, eles criaram filhos de embriões que tinham formas de CCR5 de impacto funcional totalmente incerto. Os pesquisadores estavam com pressa? Eles simplesmente não se importaram? Qualquer que seja a explicação, essa violação absurda de normas elementares da ética e de pesquisa limita-se ao ato criminoso.
11. Um americano laureado com Nobel pode ter ajudado a He justificar seu experimento
A conclusão do artigo contém uma digressão inesperada que apresenta uma justificativa totalmente nova para a pesquisa, que conecta o projeto ao coração da epidemia de HIV na África. É que muitos filhos não infectados de mães africanas com HIV sofrem de uma síndrome chamada “HEU” que os torna mais suscetíveis a uma variedade de doenças na infância. Os autores dizem que a edição do genoma pode ser uma “nova estratégia” contra a HEU.
Não há nenhuma evidência para essa ideia, mas há algumas pistas sobre onde ele conseguiu. Em um e-mail que ele enviou em 22 de novembro a Craig Mello, um biólogo da Universidade de Massachusetts que na época era consultor de uma de suas empresas, agradeceu a Mello por sugestões sobre o assunto e incluiu em seu e-mail o mesmo parágrafo acima.
Isso significa que Mello, vencedor do Prêmio Nobel de Medicina e Fisiologia de 2006, contribuiu com uma ideia-chave para o artigo? Mello foi informado sobre o projeto dos gêmeos desde o início, mas, através de um porta-voz, diz que nunca deu conselhos a He sobre como escrever o artigo. De acordo com o e-mail de He, no entanto, qualquer interação desse tipo deveria permanecer não reconhecida. “Mais uma vez, não direi às pessoas que você sabe o que está acontecendo aqui”, escreveu para Mello.
12. The Project teve outros apoiadores, mas faltam algumas informações importantes
O manuscrito termina agradecendo uma lista de pessoas que, de acordo com He, lhe deram feedback direto sobre as versões preliminares do texto e outros conselhos. Em um reconhecimento por “editar” o texto, ele nomeia Mark Dewitt, pesquisador da Universidade da Califórnia. Dewitt não respondeu aos e-mails, mas anteriormente descreveu sua atuação, dizendo que havia alertado contra o projeto. Willian Hurlbut, especialista em ética de Stanford, diz que deu conselhos de ética a He, mas não sabia que o cientista chinês havia criado crianças.
He também agradece a W.R. “Twink” Allen, especialista em reprodução de equinos do Reino Unido, e o ex-aluno de Allen, Jin Zhang, também conhecido com John Zhang, que agora é chefe do New Hope Fertility Center em Nova York, um dos maiores no Estados Unidos. De acordo com os informes, Zhang estava planejando com He, no final do ano passado, abrir um negócio de turismo médico para edição genética de bebês.
Desses nomes, apenas Allen não foi citado anteriormente em conexão com a pesquisa CRISPR-baby. Allen não respondeu às tentativas de contatá-lo por e-mail. Zhang, que não se pronunciou sobre sua atuação, nos disse que não estava familiarizado com o manuscrito. “Eu nunca vi isso”, ele nos disse em outubro.
No manuscrito da gêmeas faltam dois pontos importantes que geralmente estão presentes em trabalhos científicos. Primeiro, não fornece informações sobre quem financiou o projeto ou quais interesses financeiros os autores têm no resultado. Também falta uma seção na qual a contribuição científica de cada autor é detalhada. Isso significa que o texto não descreve explicitamente o papel do único autor não chinês, Michael Deem, da Universidade de Rice, no Texas. A natureza do papel de Deem – particularmente determina as penalidades que Deem, ou sua Universidade, poderiam enfrentar. Os advogados de Deem não responderam perguntas, incluindo um pedido de cópias de suas declarações passadas, que procuravam minimizar seu papel na pesquisa. A Universidade de Rice diz que a sua investigação está em andamento.
13. Os pesquisadores ignoraram as evidências de que as edições do gene não eram uniformes
Nos dados anexados ao artigo, no chamado material “suplementar”, existem tabelas que He anteriormente mostrava publicamente. Ele mostrava cronogramas, ou a leitura das sequências de DNA encontradas nos embriões e tecidos de nascimento dos gêmeos (cordão umbilical e placenta) quando sua equipe tentou medir o que havia acontecido com o gene CCR5.
Alguns observadores, incluindo Musunuru em nossa publicação, diz que esses dados mostram claramente que os embriões são “mosaicos”, o que significa que diferentes células do embrião foram editadas de maneira diferente. Ele diz que a presença de várias edições é visível nos cromatogramas, onde várias leituras distintas são registradas em sinais sobrepostos em uma determinada posição do DNA.
A implicação dos dados é que os corpos das gêmeas podem ser compostos de células editadas de maneiras diferentes, ou não. Musunuru ressalta que isso significa que apenas algumas de suas células podem ter o gene resistente ao HIV; isso também significa que algumas podem ter edições “fora do alvo” não detectadas, o que pode causar problemas de saúde. O problema do mosaicismo era bem conhecido por He de suas experiências com embriões de animais. Um dos mistérios do projeto de pesquisa é o motivo pelo qual He escolheu prosseguir com os embriões se eles eram defeituosos dessa maneira.
Em seu manuscrito, ele não resolve o mistério. Diz apenas: “O gene CCR5 foi sequenciado em todas as amostras para examinar o mosaicismo da edição de genes. Não há interpretação do que foi encontrado e não há reconhecimento do que os dados parecem mostrar mosaicismo ou que é um problema.
– Phyodor Urnov: Deveriam ter trabalhado e trabalhado e trabalhado até reduzir o mosaicismo o mais próximo possível de zero. Isso falhou completamente. Eles seguiram em frente de qualquer maneira.
