Qual a diferença entre tumores malignos e benignos?

O câncer é uma nomenclatura utilizada para várias doenças que constituem uma das maiores causas de morte no mundo e, para entendê-lo, é preciso que haja o entendimento geral das questões que norteiam tal compreensão, destacando-se o conteúdo das neoplasias.

Tumor, Neoplasia ou Neoplasma significa “novo crescimento” e refere-se a uma “massa anormal de tecido, cujo crescimento é excessivo e não-coordenado com aquele dos tecidos normais, e persiste da mesma maneira excessiva após a interrupção do estímulo que originou as alterações” (ROBBINS, 2010). As neoplasias são decorrentes de alterações genéticas de uma única célula (razão pela qual os chamamos de “clonais”), e, daí, alastram-se para suas cópias.

Todos os tumores apresentam dois componentes básicos: 1) células neoplásicas clonais que constituem seu parênquima (o tumor em si) e 2) estroma (tecido conectivo de sustentação) feito de tecido conjuntivo e do qual o crescimento e a evolução do tumor são dependentes.

A classificação dos tumores pode ocorrer quanto ao comportamento, à morfologia e ao local. Diz-se que um tumor seja benigno quando ele parece ser relativamente inocente e é localizado (sem disseminar-se). Em geral, os tumores benignos são nomeados com o sufixo –oma no final do nome da célula de origem como, por exemplo, fibroma, codroma, etc., seguindo essa regra os tumores mesenquimais. Já em relação aos tumores epiteliais, a nomenclatura é mais complexa, por serem classificados de forma diversificada, em relação à sua célula de origem ou aos padrões macro ou microscópico. Por exemplo, o termo adenoma pode tanto se referir a um neoplasma epitelial derivado de glândulas quanto a um neoplasma epitelial derivado de células tubulares renais que crescem na forma de glândulas.

Os tumores benignos são bem diferenciados, com células bem diferenciadas, unidas entre si e não-infiltrantes de tecidos adjacentes. Além disso, crescem de maneira lenta e apresentam boa vascularização, não formam necrose e as hemorragias são incomuns. Porém, apesar de benignos, podem trazer consequências, como a compressão de órgãos e/ou vasos e a produção em excesso de alguma substância.

Enquanto isso, é dito que o tumor é maligno quando possui a capacidade de invadir e destruir as estruturas adjacentes e sofrerem metástase. A nomenclatura dos tumores malignos seguem quase a mesma regra dos tumores benignos, no entanto, aos mesenquimais, acrescenta-se o termo –sarcoma, por exemplo, fibrossarcoma, condrossarcoma. Já os neoplasmas malignos derivados de células epiteliais são chamados de carcinomas. Admite-se, algumas vezes, uma nomenclatura baseada na forma das células neoplásicas, no entanto, alguns cânceres compostos por células indiferenciadas de origem tecidual desconhecida podem ser designados de tumor maligno indiferenciado.

As neoplasias malignas podem apresentar multiplicação fora do controle normal do organismo, crescimento mais rápido, menor taxa de diferenciação (anaplasia), células com reduzida adesão entre si,  perda total ou parcial de função, maior consumo de glicose, maior resistência à hipóxia, proliferação e metabolismo rápidos, entre outros fatores.

Entretanto, a Organização Mundial da Saúde promove outras duas classificações: in situ (maligno, mas ainda confinado ao meio em que surgiu) e de comportamento indeterminado (quando não se sabe se é maligno ou benigno).

Algumas características importantes do tumor maligno são a invasão local e a metástase.

Invasão local

Praticamente todos os tumores benignos crescem sob a forma de uma massa coesa, rodeada por uma cápsula fibrosa formada por células parenquimatosas que sofreram atrofia com o crescimento do tumor. Tal cápsula permite com que a neoplasia de mantenha sob a forma de uma massa discreta, facilmente palpável e móvel, que pode ser retirada de forma cirúrgica. Porém, não são todos que são assim, e, como exceção, pode-se citar o hemangioma.

Já os tumores malignos costumam crescer acompanhados de infiltração progressiva, invasão e destruição dos tecidos circunjacentes. Em geral, eles são pouco demarcados do tecido normal, mas a expansão lenta de um tumor maligno pode, numa análise histopatológica, dar a impressão de que eles possuem uma cápsula. Nessa análise, é possível observar fileiras de células penetrando na margem e infiltrando os tecidos, o que dá um padrão de crescimento em forma de caranguejo.

A invasão tecidual é uma das principais características que faz com que o tumor benigno se diferencie do maligno, juntamente com a capacidade de metástase, e é um dos principais fatores pelo qual a ressecção cirúrgica de um câncer é dificultada. Quando um tumor é colocado como maligno, mas ainda não invadiu o tecido, chama-se de carcinoma in situ.

Metástases

As metástases são implantações tumorais descontínuas com o tumor primário, quando células de um tumor espalham-se pelo resto do organismo. O problema disso é que as células tumorais, quando espalhadas, podem aderir-se a outros tecidos e, neles, desenvolverem um câncer secundário. Como uma das consequências do câncer é a falência do órgão atingido, uma vez que consome a maior parte dos nutrientes que deveriam ser destinados a tal, caso as células disseminem-se para diversos órgãos, pode ocasionar uma falência múltipla e, logo após, a morte.

A capacidade de um tumor sofrer metástase é a principal forma de diferenciar um tumor benigno de um maligno, uma vez que o primeiro, de forma alguma, apresenta tal potencial, enquanto apenas algumas exceções do segundo não provocam metástase (como gliomas e carcinomas basocelulares da pele), todo o restante o faz. Supõe-se que cerca de 30% dos indivíduos recém-diagnosticados com tumores sólidos malignos já se apresentam em metástase.

A disseminação de dos cânceres pode ocorrer de três formas:

Implante em cavidades e superfícies corpóreas: Como o nome já sugere, a metástase, nesse tipo, ocorre quando as malignidades penetram em “campos abertos” naturais, ou cavidades naturais, a exemplo do peritônio e dos espaços pleural, pericárdico, subaracnoideo o articular.

Disseminação linfática: Os tumores em si não possuem vasos linfáticos funcionais, mas eles podem invadir outros tecidos que os possuam, constituindo a forma mais comum de metástase. O padrão de tal disseminação segue as rotas naturais da drenagem linfática e, como exemplo disso, cabe citar o envolvimento dos linfonodos axilares em um câncer de mama, pois esse surge, geralmente, no quadrante superior externo. Já um câncer que surja nos quadrantes inferiores tendem a atingir os linfonodos infra e supraclaviculares. Já carcinomas de pulmão que surgem nas vias respiratórias principais tendem a disseminar-se para os linfonodos peri-hilares traqueobrônquicos e mediastinais. A avaliação de tais linfonodos é bastante importante para o prognóstico da doença.

É previsível, ainda, que os linfonodos, ao receberem o estímulo de células ou antígenos tumorais, provoquem uma reação contra eles e, portanto, não é porque eles estão aumentados que, necessariamente, estará ocorrendo uma metástase.

Disseminação hematogênica: A disseminação hematogênica, como o nome já diz, ocorre por meio do sangue. Geralmente, as veias são mais acometidas, por possuírem paredes mais finas do que as artérias, mas essas últimas também podem ser agredidas, como, por exemplo, em cânceres de pulmão.

Na disseminação vascular, vários fatores podem influenciar. Por exemplo, o fígado tende ser bastante afetado porque toda a circulação portal flui para ele, assim como os pulmões, por conta de toda a circulação proveniente das veias cavas. Já tumores malignos que surgem na tireoide e na próstata tendem a afetar a coluna vertebral por se localizarem através do plexo paravertebral. Contudo, isso não é absoluto, pois a drenagem venosa não explica exatamente para onde o câncer irá espalhar-se, mas sim a afinidade de determinado tipo com alguns tecidos.

Vale lembrar que, muito embora haja uma divisão entre disseminação linfática e hematogênica, ela é puramente didática, uma vez que os dois sistemas interconectam-se.

Taxas de crescimento dos tumores

Uma questão essencial no estudo das neoplasias é o entendimento dos fatores que afetam as suas taxas de crescimento. Para iniciar, é importante fazer a consideração de que, tendo em vista que a quantidade de células em função de sua taxa de crescimento é dada de forma exponencial, uma massa tumoral clinicamente detectável é um indício de que ela já completou a maior parte do seu ciclo de vida. Isso considerando que não há morte celular e que a capacidade de replicação das células seja constante e semelhante. Nesse contexto, cabe ressaltar que o peso máximo de compatibilidade com a vida é de 1 kg (ou 10¹² células). Esse é um dos grandes desafios para o tratamento do câncer e enfatiza a necessidade de métodos diagnósticos cada vez mais precoces para neoplasias malignas.

A taxa de crescimento depende de três fatores principais: o tempo de duplicação das células, a fração de células que se encontram no grupo de replicação e a taxa de morte celular. O tempo de duplicação é, geralmente, similar ao de células normais, o que permite concluir que, normalmente, o crescimento dos tumores não está relacionado ao encurtamento do tempo celular.

A proporção de células dentro de um tumor que estão num grupo responsável por replicação é a chamada fração de crescimento. No início, a vasta maioria das células está nesse estágio, porém, conforme o tempo, tal fração tende a diminuir, por favores como falta de nutrientes,  necrose, apoptose, diferenciação e reversão da fase não-proliferativa do ciclo celular.

Outro fator contribuinte para o crescimento do tumor é o fato de que a taxa de produção é muito menor à taxa de perda celular. Quanto maior esse desequilíbrio, maior é o crescimento.

A partir dessa abordagem, pode-se fazer algumas conclusões a respeito da cinética da célula tumoral:

• Tumores com crescimento rápido apresentam renovação celular alta;
• Como a maioria dos agentes anti-câncer agem em células que estão no ciclo regular, tumores com células em pequena porcentagem de grupo replicativo promovem um tratamento mais demorado. Assim, é preciso que algumas células sejam transferidas do estado de repouso para o estado de crescimento e, dessa forma, sofram a ação do medicamento.

Voltando à questão anterior acerca do crescimento exacerbado celular, outro obstáculo encontrado pelo corpo ao câncer é o de que o seu tempo de evolução é imprevisível. No entanto, depois de clinicamente detectáveis, a tendência é que o tempo para que haja duplicação de volume seja muito menor do que o tempo necessário à evolução do tumor desde um estágio inicial até o presente momento. Portanto, a morte decorrente de câncer pode ocorrer bem rapidamente.

Geralmente, a taxa de crescimento dos tumores é correlacionada ao seu nível de diferenciação, o que faz com que os tumores malignos tenham uma taxa maior que os benignos. Contudo, há exceções, pois o contrário também pode ser verdade. Além disso, a taxa pode não ser constante, por inúmeros fatores, como suprimento sanguíneo adequado e estimulação hormonal. Mesmo assim, é imprescindível ressaltar, novamente, o caráter da imprevisibilidade do câncer, tendo ele a possibilidade de “explodir”, provocando a morte do indivíduo pouco tempo após sua descoberta e até desaparecer espontaneamente.

Referências

• ABBAS, Abul K; FAUSTO, Nelson; KUMAR, Vinay; COTRAN, Ramzi S; ASTER, Jon C; ROBBINS, Stanley L.: Robbins e Cotran: Patologia – Bases patológicas das doenças. 8. ed.. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. 1458 p.
• WORLD HEALTH ORGANIZATION. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. 10. ed.. 2016. 211 p.