Traduzido por Julio Batista
Original de Steven Novella para a Science-Based Medicine
Este é um problema que não vai desaparecer – as máscaras e as leis de uso obrigatório funcionam para reduzir a propagação da COVID? Na verdade, é bom que a questão continue a ser pesquisada. E essa é uma pergunta difícil de definir definitivamente; portanto, mais pesquisas são sempre melhores. O que é lamentável é o grau de politização da questão. É menos provável que a resposta de alguém a essa pergunta seja determinada pela ciência do que por sua afiliação política.
Uma recente revisão de estudos reacendeu o debate e está circulando na mídia política de direita. Os anti-uso de máscaras estão tratando o estudo como se fosse a palavra final no debate – mas não é. O estudo é uma revisão da Cochrane, o que lhe dá alguma seriedade, mas tem limitações importantes – especificamente nos tipos de evidência que são revistos.
Existem diferentes maneiras de abordar a questão – as máscaras funcionam para reduzir a propagação de vírus respiratórios em geral e da COVID-19 especificamente? Eu revisei esses tipos de evidência aqui, mas vou resumir rapidamente. Podemos testar se diferentes tipos de máscaras reduzem ou não a propagação de gotículas respiratórias, que são o principal mecanismo conhecido pelo qual a COVID se espalha. A resposta é sim, para máscaras cirúrgicas e máscaras N95, e a resposta é ambígua para máscaras de tecido. Portanto, as máscaras faciais fazem o que deveriam fazer, e máscaras melhores fazem melhor.
Elas funcionam na comunidade quando as pessoas as usam? Esta questão tem muitas variáveis de confusão em potencial, e é por isso que existem tantos resultados diferentes de pesquisa. Um fator é – o quanto a infecção estudada está se espalhando na comunidade. Os estudos que analisam o uso de máscaras durante situações de baixo risco não encontraram nenhum benefício estatístico (provavelmente porque o risco inicial é muito baixo), mas durante situações de alto risco é mais provável que encontrem um benefício e a magnitude e a significância estatística desse benefício serão maior.
Além disso, como estamos medindo as infecções? Simplesmente permitimos que as pessoas se autorrelatem, verificamos os registros de saúde pública ou contamos apenas as infecções confirmadas em laboratório? Os estudos também podem se concentrar em indivíduos ou comunidades. Eles podem ser controlados ou observacionais. Eles também podem seguir um modelo de intenção de tratar, analisando não especificamente se as máscaras funcionam, mas se as leis obrigatórias do uso de máscaras ou outras intervenções públicas funcionam. Na verdade, são perguntas diferentes. As máscaras podem funcionar quando usadas corretamente, mas as intervenções do uso de máscaras falham devido à baixa adesão (pessoas usando as máscaras erradas, ou usando-as incorretamente, ou não as usando quando deveriam). Além disso, se as pessoas da população estudada já estiverem tomando precauções preventivas, isso diluirá o efeito da intervenção. Você não pode forçar as pessoas a não usar máscara ou a se expor à infecção. Você só pode incentivá-los a fazer isso ou tornar o uso mais fácil em vez de não fazer nada.
Vale ressaltar que todos esses possíveis fatores de confusão diminuem o efeito observado de máscaras e intervenções com máscaras, com uma exceção. Como uma revisão sistemática conclui, estudos controlados só podem criar um falso negativo para a eficácia do uso da máscara, não um falso positivo, e eles descobrem que esses estudos realmente subestimam o efeito do uso da máscara. No entanto, estudos observacionais podem superestimar a eficácia do uso de máscaras de uma maneira – os usuários de máscaras podem se envolver em outras atividades de proteção, como evitar multidões em ambientes fechados. No entanto, novamente, isso depende da sua pergunta. Se a pergunta for: “usar um tipo específico de máscara de uma maneira específica reduz o risco de infecção?” os estudos observacionais podem superestimar esse efeito. Mas se sua pergunta for: “os mandatos do uso obrigatório de máscara funcionam?” então não importa. Se a obrigatoriedade do uso de máscaras faz com que as pessoas se envolvam em outros bons comportamentos de higiene e proteção, e ao todo reduzem a propagação, isso é bom. E, de fato, a evidência é mais forte para esse efeito.
Com esse contexto, também é importante observar que não existe um estudo perfeito que aborde essa questão. Existem apenas estudos com diferentes pontos fortes e fracos e diferentes resultados específicos.
Por exemplo, um dos maiores estudos foi o estudo DANMASK, que foi um estudo randomizado controlado com resultados estatisticamente negativos (embora uma tendência de benefício). Mas este estudo tem várias limitações – o estudo foi desenvolvido apenas para ver uma redução de 50% na infecção. A taxa na comunidade já era muito baixa. A adesão ao uso de máscara nesse grupo foi <50%. As infecções foram auto-relatadas. A taxa de evasão foi alta – 16%. Mas os anti-uso de máscaras, ou jornalistas desinformados, podem apontar para este estudo e dizer que ele mostra que as máscaras não funcionam.
Se olharmos para todas as evidências, veremos resultados conflitantes, mas, no geral, há um bom sinal de que o uso adequado da máscara é eficaz na redução do risco de infecções em ambientes de risco relativamente alto. Como escrevi anteriormente:
“Estudos epidemiológicos fornecem talvez a melhor evidência para a eficácia das máscaras ou, mais especificamente, das políticas do uso de máscaras. Um estudo comparando políticas de uso de máscara em diferentes estados dos EUA descobriu que, depois que os estados iniciaram políticas de uso de máscaras, a propagação do vírus diminuiu. Outro estudo descobriu que o risco de um evento de propagação era muito maior em ambientes sociais ‘sem máscara’ do que em ambientes ‘com máscara’. A comparação de países com diferentes políticas de uso de máscaras também encontra uma boa correlação com a propagação reduzida.”
Além disso, durante as políticas de distanciamento social e uso de máscaras, a taxa de todas as infecções respiratórias despencou. Basicamente, não tivemos uma temporada de gripe nos últimos dois anos e, agora que as políticas diminuíram, a gripe está voltando. Obviamente, esse efeito não é específico das máscaras e inclui todas as precauções. Mas esses dados mostram inequivocamente que juntos esses cuidados funcionam.
Vamos dar uma olhada na revisão recente da Cochrane. Esta é uma revisão apenas de estudos controlados – o tipo de estudo que provavelmente subestima o efeito do uso de máscara. Eles não incluíram outros tipos de estudos. Nem todos os estudos revisados eram sobre COVID – eles incluíam estudos de outros vírus respiratórios (que, portanto, podem ser diferentes) e incluíam estudos que não estavam ocorrendo no meio de uma pandemia. Este é um grande sinal de precaução, pois está bastante claro a partir dos dados existentes que as máscaras só funcionam em situações de alto risco.
O único estudo que eles incluíram de profissionais de saúde em um ambiente de alto risco comparou apenas máscaras cirúrgicas com máscaras N95, que não mostraram diferença estatística, mas também não compararam com nenhuma máscara. Além disso, os profissionais de saúde são os mais propensos a se envolver em toda a gama de comportamentos de proteção (distanciamento, lavagem das mãos, protetores faciais, luvas e aventais). Diante disso, não é surpresa que a diferença entre uma máscara cirúrgica e uma máscara N95 não tenha sido estatisticamente significativa.
Há outras críticas a esta revisão também. Os estudos que ocorreram em ambiente hospitalar incluíram o uso de máscara em tempo parcial, apenas quando estavam com pacientes. Mas os dados mostram que o uso de máscaras só funciona quando você as usa continuamente no hospital, não apenas no quarto do paciente. Eles combinaram dados de diferentes configurações e com diferentes intervenções. Eles também não consideraram o efeito da pessoa infectada usando uma máscara, apenas o efeito sobre o usuário. Mas sabemos que as máscaras são mais eficazes quando todos as usam – tanto o que infecta quanto o infectado.
Mas o maior erro que vejo ao relatar este estudo é a conclusão de que ele mostra que “leis obrigatórias do uso de máscaras não funcionam”, quando isso nem foi estudado. Estudos que analisam especificamente as leis obrigatórias do uso de máscaras mostram que elas funcionam. O maior e mais recente estudo analisando isso concluiu que:
“Nossas estimativas indicam que o nível médio observado de uso de máscaras corresponde a uma diminuição de 19% no número de reprodução R. Também avaliamos a robustez de nossos resultados em 60 testes abrangendo 20 análises de sensibilidade. À luz desses resultados, os formuladores de políticas podem efetivamente reduzir a transmissão intervindo para aumentar o uso de máscaras.”
Esta recente revisão da Cochrane é muito limitada em escopo e altamente problemática em seus métodos. O máximo que podemos concluir disso é que precisamos de testes controlados melhores e mais relevantes sobre o uso de máscaras para determinar com mais precisão seu efeito na disseminação da COVID. Mas isso não mostra que o uso de máscara não funciona ou que as políticas de uso de máscaras não funcionam. Além disso, se olharmos para a totalidade das evidências (não apenas para esses estudos), as melhores conclusões atuais são:
- O uso adequado de máscaras faciais quando em público durante alto risco de propagação reduz o risco de propagação de vírus respiratórios em geral e COVID especificamente.
- Durante uma pandemia de um vírus respiratório, os mandatos de máscara são uma medida eficaz de saúde pública.
- As máscaras N95 provavelmente oferecem a melhor proteção, mas precisam ser usadas sobre a boca e o nariz para serem eficazes e precisam ser usadas continuamente quando em público (não apenas em situações específicas).
