Pacientes devem ser informados sobre o risco de AVC antes da manipulação do pescoço por quiropraxia

Outro estudo contribui para o crescente corpo de evidências de que a manipulação quiroprática do pescoço é um fator de risco para o Acidente Vascular Cerebral (AVC). Os pacientes devem ser avisados do risco.

A rotação da cabeça que força a rotação extrema das articulações occipital-atlanto-axial alonga as artérias carótidas internas e vertebrais. Foto por Homola.

Por Jann Bellamy
Publicado na Science-Based Medicine

Outro estudo acrescenta ao crescente corpo de evidências de que a manipulação do pescoço é um fator de risco independente para a dissecção arterial cervical e o acidente vascular cerebral (AVC). Os autores concluem:

“Com base em nossas descobertas, todos os pacientes que visitaram quiropráticos para manipulação da coluna cervical devem ser informados dos potenciais riscos e da necessidade de procurar assistência médica imediata caso ocorram sintomas sugestivos de dissecção ou AVC durante ou após a manipulação.”

Na verdade, eles sugerem que os pacientes evitem completamente os quiropráticos:

“Até que o nível real de risco da manipulação da quiropraxia seja conhecido, os pacientes com dor no pescoço podem ser melhor atendidos por exercícios fisioterapêuticos passivos igualmente eficazes.”

Cobrimos o risco de manipulação do pescoço da quiropraxia diversas vezes na Science-Based Medicine, incluindo a questão da recusa da profissão de quiropraxia em admitir que há um problema e sua resistência em informar adequadamente os pacientes sobre os riscos. Recentemente, o quiroprático aposentado Sam Homola publicou uma excelente revisão do assunto. Esse novo estudo, publicado na edição de setembro do The Journal of Family Practice, adiciona ao corpo de evidências existentes que a manipulação do pescoço quiroprático é um fator de risco independente para o AVC e que os pacientes devem ser alertados sobre os riscos.

Os autores decidiram determinar a frequência de pacientes atendidos em um centro médico afiliado à Faculdade de Medicina da Universidade de Illinois que foram diagnosticados com uma dissecção da artéria cervical relacionada à manipulação do pescoço por quiropraxia. Eles pesquisaram nos prontuários médicos pacientes com diagnóstico confirmado de dissecção da artéria cervical por um período de quatro anos e encontraram 141 casos. Através de pesquisas adicionais, incluindo entrevistas com pacientes, encontraram 12 pacientes (ou 8,5%) com uma associação temporal verificável entre manipulação quiroprática e dissecção. (A associação foi ambígua para mais três pacientes que foram excluídos de outras considerações no estudo.)

Os pacientes, com idade média de 35 anos, sofreram um total de 16 dissecções, sendo 14 dissecções da artéria vertebral (DAV) e 2 da artéria carótida (DAC). A maioria dos sintomas foram desenvolvidos imediatamente após a manipulação, embora em dois pacientes tenha ocorrido 2-3 dias depois. Infelizmente, um paciente que sofreu sintomas imediatos não procurou atendimento médico por várias semanas e morreu, demonstrando tragicamente a importância de alertar os pacientes de que precisam obter ajuda imediatamente se tiverem sintomas como déficits visuais, vertigem, dormência e nova dor no pescoço. Enquanto um paciente se recuperou completamente, outros ainda sofrem de problemas visuais, desequilíbrio, fraqueza e dor nos braços e pernas. Um anda com uma bengala e teve que parar de dirigir.

Dor aguda ou crônica no pescoço foi o motivo mais comum para ir ao quiroprático. Dores de cabeça eram outro motivo, incluindo enxaquecas. Dois pacientes estavam vendo um quiroprático pela primeira vez. Um visitava um quiroprático uma vez por mês, durante 15 anos. Outra, uma vez por semana, durante 10 anos.

Os autores citam um estudo de 2012 que constatou que a manipulação quiroprática é benéfica no tratamento da dor aguda no pescoço, mas também não encontrou diferença significativa na eficácia entre exercícios de manipulação e fisioterapia. Eles não discutem a falta de evidência de eficácia para dores crônicas no pescoço, dores de cabeça ou o fato de que os quiropráticos manipulam a coluna cervical para todos os tipos de condições que não têm nada a ver com o pescoço. Alguns manipulam exclusivamente o pescoço para qualquer coisa.

Uma revisão das evidências de associação entre a manipulação do pescoço e a dissecção da artéria cervical toma o alvo particular na pesquisa que descarta uma conexão, incluindo o estudo de Cassidy (também dissecado pelo Mark Crislip). Esse estudo mostrou uma associação entre o AVC vertebrobasilar e as visitas aos quiropráticos e as consultas aos Médicos de Primeiros Cuidados (MPC) dentro de um mês antes do AVC. Os quiropráticos utilizam o estudo para afirmar que a manipulação do pescoço por um quiroprático não apresenta mais risco de AVC do que ver seu MPC. Os autores consideram essa afirmação:

“É difícil conciliar com outros estudos, incluindo o nosso, em que 10 pacientes desenvolveram novos sintomas imediatamente com a manipulação quiroprática de suas espinhas cervicais.”

Eles criticam o período de observação de um mês de estudo de Cassidy como “talvez… excessivo”:

“Muitos eventos pós-manipulação ocorrem dentro de horas ou no máximo alguns dias, como seria esperado, dado o mecanismo patogênico hipotético. Talvez se eles tivessem diminuído seu intervalo de estudos para os três dias anteriores, seus resultados poderiam ter sido diferentes.”

Eles fazem o mesmo ponto ao discutir uma revisão sistemática e uma meta-análise demonstrando uma ligeira associação entre a manipulação e a dissecção do pescoço, mas concluindo que não há evidências convincentes de causa. Embora concordem que a qualidade da literatura é baixa, eles apontam para o aparecimento imediato de sintomas agudos em seu próprio estudo.

Como esse artigo observa, outros chegaram a conclusões diferentes das dos quiropráticos.

  • Um estudo de 2003 descobriu que a manipulação é um fator de risco independente e forte para DAV, os autores concluíram que a relação era causal.
  • O Canadian Stroke Consortium mostrou uma incidência de 28% de manipulação quiroprática nos casos de DAC.
  • A American Heart Association / American Stroke Association (endossada pela Associação Americana de Cirurgiões Neurológicos e pelo Congresso de Cirurgiões Neurológicos) recomenda que os quiropráticos informem aos pacientes sobre a associação da manipulação quiroprática com a dissecção da artéria cervical.
  • Uma instituição semelhante à desse estudo descreveu anteriormente 13 casos em que os pacientes experimentaram dissecção relacionada à manipulação quiroprática do pescoço, um dos quais morreu.

Esses resultados, dizem eles, “indicam que a incidência de AVC secundário à manipulação da quiropraxia pode ser maior do que o esperado”.

Em resumo, dado o baixo nível da evidência de eficácia da manipulação cervical da quiropraxia e a disponibilidade de outros remédios igualmente eficazes, não há razão para correr o risco de resultados potencialmente catastróficos. No mínimo, os pacientes devem ser avisados da falta de benefício e dos riscos envolvidos na manipulação quiroprática.

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