Psicanálise é eficaz?

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O lendário divã de Freud.

Enquanto o debate sobre a cientificidade da psicanálise corre solto (e uma crescente parcela da comunidade científica internacional tende a se posicionar a favor do entendimento da mesma enquanto uma pseudociência), alguns outros autores preferem tomar uma posição mais pragmática e se perguntam: No fim das contas, psicanálise funciona? Para sermos mais específicos, a clínica psicanalítica, especialmente a de longo prazo, é eficaz?

Não vamos discutir aqui o status científico ou não da psicanálise, nem mesmo as vantagens e desvantagens associadas à perspectiva pragmática — que muitas vezes parece desinteressada em debates epistemológicos e só se interessa pelos resultados. Vamos tentar oferecer uma resposta aos que preferem a via pragmática.

Psicanalistas e simpatizantes da psicanálise por vezes alegam que psicanálise tem sim um efeito positivo, e isso geralmente é “atestado” por relatos pessoais (seja como analista ou paciente) ou estudos de caso publicados em livros ou revistas psicanalíticas. Estas, todavia, são evidências anedóticas — uma evidência informal, geralmente em estilo de conto ou história, envolvendo a própria pessoa ou um conhecido. Mesmo os estudos de caso publicados em revistas não podem servir ao propósito geral de confirmar a hipótese de que a psicanálise funciona, pois esta alegação é geral e o estudo de caso é necessariamente particular. Ainda quanto aos relatos de casos clínicos, também devemos considerar todos os vieses e variáveis intervenientes que estão comumente associados não só aos relatos de casos clínicos, mas também ao próprio exercício psicoterapêutico. Finalmente, para termos ideia de quão fraca é a argumentação baseada em evidências anedóticas, resta imaginarmos que assim como existem diversos relatos singulares de um aparente sucesso terapêutico da psicanálise, também há uma série de outros relatos singulares que vão no sentido oposto — histórias de fracasso ou até mesmo agravamento do quadro psicológico de pessoas quando submetidas a psicoterapia psicanalítica. Nesta guerra de contos e causos, acabamos sem saber sobre a real eficácia ou não da psicanálise. No fim das contas, se dependermos de meros relatos individuais, evidências anedóticas, não sairemos do lugar.

Mas bem, então como podemos responder a questão que nos propomos? Em ciência há uma certa hierarquia de evidências, no sentido de que algumas metodologias empregadas em pesquisas tendem a oferecer evidências mais fortes ou mais fracas sobre determinado assunto. Esta hierarquia é em si discutível e diferentes cientistas e filósofos da ciência tendem a defender diferentes opiniões sobre os níveis hierárquicos.

Hierarquia da Evidência Científica.

Contudo, parece haver pouca discordância sobre a força das evidências apresentadas através de estudos meta-analíticos. A meta-análise é uma técnica estatística que tem por objetivo integrar os resultados de diferentes pesquisas sobre um mesmo tema. Via de regra, quanto mais estudos uma meta-análise leva em consideração, maior é a relevância do resultado da meta-análise. Entretanto, uma pesquisa meta-analítica não pode levar em consideração estudos que contenham em si alguma falha metodológica, pois senão os resultados produzidos pela meta-análise ficarão comprometidos.

Agora que entendemos um pouco mais sobre evidência e sobre meta-análises, o que as meta-análises dizem sobre a clínica psicanalítica?

  • Em uma meta-análise publicada em 1985, Shapiro chegou à conclusão de que a psicanálise e outras terapias “humanísticas” são indistinguíveis do efeito placebo.
  • Já em 2008, Leichsenring e Rabung publicaram uma meta-análise com a conclusão de que a psicoterapia psicanalítica de longo prazo era sim eficaz para pacientes com transtornos mentais.
  • Todavia, em uma meta-análise publicada em 2012, Smit e colaboradores concluíram que a eficácia da psicoterapia psicanalítica de longo prazo para pacientes com transtornos mentais é a mesma de vários outros tratamentos aplicados aos grupos controle, o que aponta para uma séria limitação da efetividade desta modalidade de psicoterapia.

E agora? Parece que temos resultados conflitantes! Isso indica que devemos ao menos conceder o benefício da dúvida para a psicanálise?

Quando meta-análises apontam para diferentes resultados, elas geralmente tomaram caminhos metodológicos diferentes em algum ponto. E isto é exatamente o que temos aqui. A pesquisa de Leichsenring e Rabung (que aponta para a eficácia da psicoterapia psicanalítica de longo prazo) sintetiza dados de diferenças observadas de dentro do grupo submetido à psicoterapia psicanalítica de longo prazo, isto é, dados referentes ao pré e pós tratamento. Já a meta-análise de Smit e colaboradores analisa dados sobre as diferenças observadas entre grupos submetidos à psicoterapia psicanalítica de longo prazo (grupo experimental) e grupos submetidos a outras variadas formas de tratamento, inclusive tratamentos com nenhum aspecto psicoterapêutico (grupo controle).

Sobre a meta-análise de Leichsenring e Rabung, Smit e colaboradores apontam que “Para avaliar a efetividade de qualquer tratamento de maneira confiável, é necessário avaliar seus resultados comparados aos resultados de um grupo controle. A mudança de severidade ou intensidade de um transtorno mental ao longo do tempo não pode ser atribuído somente ao tratamento que aconteceu durante aquele tempo, a não ser que o tratamento seja controlado. Este é especialmente o caso com os tratamentos de longo prazo onde o percurso dos sintomas pode variar (mais ou menos) espontaneamente ao longo do tempo, mesmo em transtornos de personalidade que eram antes compreendidos como estáveis e incuráveis, tal como o transtorno de personalidade borderline.“. Por esses motivos, meta-análises de tratamentos que levem em conta somente os resultados intra-grupo são inadequadas.

Leichsenring e Rabung reconheceram esse problema e em 2011 publicaram uma nova meta-análise, desta vez comparando as diferenças entre diferentes grupos experimentais e controle. Já nesta segunda meta-análise, o tamanho do efeito (termo utilizado para indicar a força estatística de um fenômeno) da eficácia da psicoterapia psicanalítica de longo prazo caiu de 1.8 (95% IC 0.7-3.4) para 0.54 (95% IC 0.41-0.67). Contudo, Smit e colaboradores chamam atenção para o fato de que nesta segunda meta-análise de Leichsenring e Rabung, os autores incluíram artigos duvidosos — como, por exemplo, estudos publicados em forma resumida que não mencionam randomização, grupo controle ou o tamanho dos efeitos comparados entre grupos, ou ainda estudos que não utilizaram randomização ou quasi-randomização — além de terem deixado de incluir alguns artigos sem previamente justificar o motivo de não terem incluído tais artigos, o que certamente deve nos fazer levantar sobrancelhas em desconfiança.

O que há por trás dos erros metodológicos?

Há também alguns outros estudos, ainda que não sejam meta-analíticos, que parecem corroborar com a conclusão de Smit e colaboradores. Ryan e Bell, por exemplo, realizaram um estudo de acompanhamento com 50 pessoas que foram submetidas à terapia psicanalítica em um período de seis meses, e concluíram que a psicanálise não foi efetiva para o tratamento dos pacientes. Já Müller reporta um estudo realizado com 226 pacientes em Chestnut Lodge, que foi uma antiga instituição psiquiátrica, em Rockville, Estados Unidos, que mostrou que a terapia psicanalítica não obteve qualquer êxito.

Portanto, e para finalmente respondermos a questão sobre a eficácia da psicoterapia psicanalítica de longo prazo, temos pesquisas que apontam para o sucesso da clínica psicanalítica de longo prazo, enquanto outras pesquisas negam a eficácia de tal proposta psicoterapêutica. Todavia, os estudos que propõem a eficácia da psicanálise neste contexto são metodologicamente problemáticos e, portanto, não confiáveis. Tais problemas parecem não se repetir nas pesquisas que concluem que a psicoterapia psicanalítica de longo prazo não apresenta efeitos reais, o que sugere mais confiabilidade a esta conclusão.

É claro que não pudemos apresentar e discutir todas as meta-análises presentes na literatura, mas a discussão acadêmica parece convergir para os pontos aqui levantados. Além disto, fica o convite aos leitores para que desenvolvam pesquisas sobre as meta-análises disponíveis sobre o tema e, é claro, tenham o cuidado de observar a metodologia de cada uma e suas implicações.

Agradecimentos ao Douglas Rodrigues Aguiar de Oliveira pelas contribuições a este texto.

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