As revisões sistemáticas são uma excelente forma de visualizar o panorama geral das evidências para uma determinada intervenção médica. Contudo, elas são muito difíceis de serem realizadas adequadamente e frequentemente sofrem com limitações metodológicas e vieses próprios. Por isso, é ainda mais proveitoso analisar uma revisão sistemática de revisões sistemáticas, como uma maneira de examinar o padrão geral das evidências. Como discutimos muitas vezes aqui, é esse padrão geral que nos indica se estamos diante de um fenômeno real ou de uma ilusão de pesquisa (ou apenas um efeito placebo).
Uma revisão sistemática de revisões sistemáticas de acupuntura para diversas indicações, publicada em novembro de 2022, oferece a oportunidade de examinarmos esse padrão. Esta é a mesma evidência que temos revisado aqui por anos, e por isso não espero surpresas; ainda assim, uma análise detalhada das evidências é instrutiva. Antes de mergulhar no estudo, vamos revisar o que é acupuntura e por que sou cético quanto à sua eficácia.
A acupuntura é geralmente definida como uma prática que envolve a inserção de agulhas finas em pontos de acupuntura no corpo, que correspondem a funções fisiológicas específicas e, portanto, podem ser usadas para gerar resultados clínicos específicos. Recentemente, revisei uma revisão sistemática da acupuntura para dor nas costas durante a gravidez e discuti muitos dos problemas com as pesquisas e reivindicações da acupuntura. Também publiquei uma análise detalhada da acupuntura com David Colquhoun, que foi muito crítica. Aqui estão minhas principais críticas à acupuntura como prática médica e sistema de crenças:
- Pontos de acupuntura não têm base em anatomia, fisiologia ou neurociência e, essencialmente, não existem.
- A acupuntura não tem um mecanismo plausível ou estabelecido, e muitos praticantes referem-se ao “chi”, que é uma força vital mágica inexistente.
- Acupunturistas alegam que a acupuntura pode funcionar para uma ampla variedade de condições médicas que não têm relação funcional entre si.
- Acupunturistas não concordam sobre onde estão os supostos pontos de acupuntura e o que eles fazem. Assim, diferentes estudos da mesma condição frequentemente utilizam conjuntos distintos de pontos.
- Após décadas de pesquisa e milhares de estudos, não há uma única condição claramente estabelecida para a qual a acupuntura tenha demonstrado eficácia.
- Há evidências de extremo viés de pesquisador e publicação na literatura sobre acupuntura.
Em resumo, a acupuntura apresenta todos os sinais de ser uma pseudociência e medicina placebo, e não há razão científica legítima para acreditar que seja real. Existem milhares de estudos clínicos avaliando a acupuntura para várias condições, a maioria de baixa qualidade e até mesmo fundamentalmente falhos. Mas quando se realiza milhares de estudos, especialmente com alguma flexibilidade nos métodos, muitos deles resultarão positivos, mesmo com um efeito completamente nulo. Isso é observado, por exemplo, na literatura sobre homeopatia. Portanto, se minha análise acima for justa e precisa, esperaríamos o mesmo padrão de resultados na literatura sobre acupuntura que vemos na literatura sobre homeopatia.
Um aspecto particular da pesquisa em acupuntura, que compartilha com a pesquisa em homeopatia, é que ela é dependente da cultura (outro sinal de alerta). Para a acupuntura, o efeito é ainda mais dramático. Uma revisão sistemática de 1998, atualizada em 2014, mostrou que ensaios clínicos de acupuntura na China são 100% positivos. Edzard Ernst caracteriza isso como um “segredo aberto” de que os dados são simplesmente fabricados na China para apoiar a acupuntura. Mesmo que um tratamento funcionasse com um grande tamanho de efeito, ainda assim não veríamos uma taxa de 100% de positividade na literatura. Isso é basicamente uma prova concreta de alguma combinação de viés de publicação e viés de pesquisador. Obviamente, esses estudos tendenciosos da acupuntura chinesa contaminam todas as revisões sistemáticas de acupuntura (a menos que sejam sistematicamente excluídos, o que eu nunca vi).
Ademais, como vimos na minha revisão mais recente sobre acupuntura para dor nas costas durante a gravidez, mesmo revisões sistemáticas claramente negativas são apresentadas como se fossem positivas. Os revisores atuais parecem aceitar as conclusões dos autores como verdadeiras, o que é altamente problemático quando se trata de acupuntura.
Então, levando em conta todas essas considerações, o que a revisão atual de revisões mostra? É surpreendente como as evidências são fracas e negativas, considerando todos os vieses na literatura. Eis a visão geral do autor sobre as evidências:
Apesar de um grande número de ensaios randomizados, revisões sistemáticas de acupuntura para condições de saúde em adultos classificaram apenas uma minoria das conclusões como evidências de alta ou moderada certeza, e a maioria delas era sobre comparações com tratamento simulado ou concluía que não havia benefício da acupuntura. Conclusões com evidências de moderada ou alta certeza de que a acupuntura é superior a outras terapias ativas foram raras.
Em outras palavras, a maioria das evidências sobre acupuntura é de baixa qualidade. Esse é outro padrão comum em tratamentos falsos, e precisamos questionar seriamente – após décadas e milhares de estudos sobre acupuntura, por que fazer um estudo de baixa qualidade? Os métodos e a tecnologia para estudos de alta qualidade sobre acupuntura existem. Mas, obviamente, estudos de alta qualidade costumam ser frustrantemente negativos, o que pode ser a razão para a continuidade de tantos estudos de baixa qualidade.
Das 56 condições de saúde revisadas aqui, apenas 4 apresentaram evidências de alta qualidade. Dessas quatro, uma foi negativa – para reprodução assistida, basicamente não houve aumento nas chances de sucesso com a implantação. Uma, relacionada à recuperação de AVC, usou eletroacupuntura, que não é acupuntura, mas sim estimulação elétrica nervosa. Essa intervenção também incluía tratamentos convencionais. Enquanto isso, outra revisão sobre AVC sem eletroacupuntura foi negativa.
As outras duas condições que envolveram acupuntura com resultados positivos foram para dor no ombro e fibromialgia, e ambas apresentaram um baixo número de estudos. Não houve uma única indicação que tivesse um grande número de estudos de alta qualidade mostrando um efeito positivo. A revisão da fibromialgia continha apenas 8 estudos, dos quais dois eram de eletroacupuntura, com resultados mistos. Mesmo que alguns desses estudos comparassem acupuntura com acupuntura em pontos “errados”, não houve consenso entre os estudos sobre quais eram os pontos corretos e quais eram os errados, tornando a comparação sem sentido.
A revisão da dor no ombro foi, na verdade, parte de uma revisão maior que analisava uma variedade de condições musculoesqueléticas. Essa revisão sofreu do mesmo problema da revisão da fibromialgia – número baixo de estudos e heterogeneidade em termos de controles e pontos de acupuntura utilizados. O risco de viés nesses estudos também tende a ser alto. E, novamente, nenhum controle para o viés de publicação claramente demonstrado em estudos chineses.
Dado que existem vários milhares de ensaios clínicos publicados sobre acupuntura ao longo de décadas, se a acupuntura realmente funcionasse para alguma coisa, a essa altura já estaríamos vendo um sinal claro nos dados – mas não estamos. Como esta revisão demonstra, a maioria das evidências é de baixa qualidade, e quase nenhuma é considerada evidência de alta qualidade. Apenas dois subgrupos apresentaram evidências de alta qualidade mostrando um efeito da acupuntura, e estes sofreram com números pequenos e questões metodológicas que foram negligenciadas pelos revisores. Além disso, se você realizar estudos suficientes para condições suficientes, eventualmente obterá algumas evidências positivas apenas por acaso, especialmente se incluir um pouco de viés de publicação.
Portanto, o padrão geral da literatura sobre acupuntura é claramente negativo. É consistente, eu diria até altamente preditivo, de um fenômeno nulo. Vemos esse mesmo padrão com outras alegações cientificamente improváveis, como a percepção extrassensorial (ESP) e a homeopatia. Provavelmente não é uma coincidência.
O artigo foi publicado originalmente por Steven Novella na Science-Based Medicine.
